【三部六病临床应用（七）调肝汤】
协调基础方加茵陈30g、大黄10g、陈皮30g、白芍30g、丹参30g、郁金15g、车前子30g。
[煎服法]
上药十五味，以水1000ml，煮取300ml，倒出药汁，再加水800ml，煮取300ml，去滓，两次药汁相合，煮沸，分温三服，空腹服为宜。
WINTE[适应证]
急性肝炎、慢性肝炎、中毒性肝炎、肝肿大、肝硬化、单项转氨酶升高、多囊肝、胆道疾患等。胆结石的排石汤亦以调肝汤作基础方。
NO
4
[方义]
治疗肝病，必须掌握五大原则：调整自主神经功能素乱，清热利湿，调整脾胃，活血行瘀减轻肝脏肿大，通利大小便排毒。
1.小柴胡汤协调整体，调整自主神经功能紊乱。
2.茵陈蒿汤清利湿热，消除黄疸。
茵陈清热利湿，疏通胆管，加强胆汁排泄，消除黄疸。栀子辅助茵陈清热利湿以除黄。
大黄通泻瘀热，推陈致新。肝病患者机体蛋白的合成都会发生定的障碍，若白蛋白少于3%(正常为4%～5.5%)时，表示肝合成蛋白的功能已有损害。在正常情况下，蛋白质首先被分解成蛋白胨，再分解成氨基酸，最后被小肠黏膜吸收，通过血液而进入各组织和肝脏，在肝内一部分合成白蛋白，一部分进一步分解成为丙酮酸和氨。氨一部分在肝内合成尿素经尿排出，一部分与体内谷氨酸结合，变成无害的谷氨酰胺储存于肝。当肝有病时，肝合成尿素的能力降低，使氨堆积过多，变成有害的东西，影响脑细胞而产生昏迷。大黄则可通过肠道加速一些有害毒物的排泄，以减轻肝脏解毒的负担，从而保护肝脏。
3.枳实芍药散调理脾胃。肝通过胆管排泄胆汁到小肠参与食物消化功能。十二指肠最容易痉挛而阻塞胆汁的排泄，故用枳实芍药散以增强肠胃节律性的蠕动，增进消化功能。同时，由于枳实芍药散能够舒张平滑肌，改善肝门壶腹区，硫通胆汁排泄的道路，故又有利胆的作用。
4.车前子利尿。氨在人体内是一种毒物，总得给它一条出路，上它走掉。所以就用车前子使它从尿中排出。
5.丹参、郁金活血祛瘀，缩小肿大的肝脏。
丹参，用其活血消肿止痛的作用，治疗肝大瘀血。实际上它是治心，使肝由下腔静脉回到右心的血流加速，肝大自然缩小。郁金，除有行气解郁、活血祛瘀的功能外，还有促进胆汁分泌、使胆囊收缩而利胆的作用。据报道，大量应用郁金，还能增加血蛋白含量，纠正蛋白倒置(正常白蛋白：球蛋白=A：G=1.5~2.5：1，或1.3~2.5：1)，而达到营养保肝的目的。所以，郁金用于肝病是一药多得的。
[临床经验]
如果肝大明显，可加大丹参用量，最大一剂可用至四两。或加用五灵脂一两，王不留行一两。在急性期，亦可加用蒲公英、板蓝根等。
肝硬化者，可加用行气药，如木香一钱左右，以使“气行则水行。”
本方治疗肝硬化，通常效果尚好，但下述两种情况疗效不佳是肝硬化放过腹水者，是否由于放腹水打破了体液原来的组织成分，机制尚不清楚；二是肝硬化经过治疗突然反复者。后一情况多和情志不畅及劳累有关。
[临床拓展]
治疗肝病，必须注意五个方面：协调整体、清热利湿、调整脾胃、活血化瘀、通利二便。五项原则，缺一不可。据此，调肝汤的组成是以调胃汤作基础，加用茵陈蒿汤，复加丹参、郁金、车前子组成。后因栀子短缺，以黄芩代之，方效亦不受多大影响，故调肝汤中可不用栀子，经过多年实践证明了组方的正确性。
协调整体是根据观察，肝脏病者，多见聚关脉，提示有自主神经功能紊乱的自身因素存在，这是肝炎病毒能够在体内滋生繁殖的重要条件。我们知道，肝炎病毒在五万倍的电子显微镜下才能看到，所以戴口罩是不能预防肝炎的，肝炎病毒进入机体并不是都可以发病。据多年观察表明，患肝炎者，有长期的精神抑郁、恐惧，使机体的抵抗力下降，使肝炎病毒得以侵袭。外因是变化的条件，内因是变化的根据，外因通过内因而起作用。因此，必须选用小柴胡汤作基础方，协调整体，使正气得充，这是治疗肝病的先决条件。清热利湿，首选茵陈，茵陈是治疗肝病的局部用药，具有清热利湿，疏通胆管，加强胆汁排泄，消除黄疸之功，有病可治，无病可防，这是多年应用的结论。同院患者高某，患“黄疸性肝炎”，肝脏肿大平脐，时值三月，令其到野外采集鲜茵陈，单用一味，每服四两，服用十四天，肝回缩至正常位置，黄疸完全消失。再用调肝汤善其后而愈。由此可见，茵陈如此有效，治肝不能没有茵陈。另外，茵陈可做菜食用，久服无不良反应，可称为治肝良药。所以在调肝汤中，一般茵陈可用60g，有黄疸者，可用至120g，药力强弱来源于量，没有一定数量作保证，祛除顽固病变就会力不从心。
活血化瘀。血液在肝内大量瘀积，血多热盛，出现肝肿大。用什么药物可以使肝脏瘀血得散，炎症得消，肿大回缩呢？这是经过多次实践探索的。先以病案为证：晋东南医友，其女刘某某，患肝炎久治不愈，父虽是中医，但其不相信中医，此时刘某致函于吾欲治女病，其女持信见吾。见其肝大，右胁下三指，告其用7剂药一试，无效则另请高明。当时方中用丹参2两，3剂药肝回缩一指，7剂药后，肝回缩两指，本人此刻方心悦诚服，遵方服药，尽愈而归。肝炎患者，肝细胞发生炎性改变，使门静脉血进入肝脏，瘀滞其内而形成肿大。先用丹参治疗肝脏瘀血，但其效力不是肝脏本身起作用，而是运用丹参加强右心回血量，使原来肝细胞肿胀、肝血回流障碍、门静脉受阻、右心回血量不足的病理状态得以改善。且右心回血量增加，使肝脏瘀血减少，逐步恢复到原来的生理状态。
一个器官只有恢复原来的结构，才能产生其应有的功能，增大或缩小都不能发挥其正常功能，如同手肿大或萎缩都影响把握东西。同时方中配以郁金，血中气药，除与丹参相合，具有行气解郁、活血祛瘀的功能外，还有促进胆汁分泌，促使胆囊收缩，而具有利胆的作用。据报道，大量应用郁金，还能増加血浆蛋白，纠正蛋白倒置达到营养保肝的目的。所以说丹参、郁金二药相须为用，是治肝病不可多得的两味药。
调理脾胃。从方中看，调肝汤中含有调胃汤。因肝病均显脾胃不佳，所以说治疗肝病必须要注意调理脾胃，方中选用枳实芍药散复其中，是因为肝是通过胆管排泄胆汁到小肠参与食物消化功能的。十二指肠最容易痉挛而阻塞胆汁的排泄，故用枳实芍药散以增强肠胃节律性的蠕动，增进消化功能，同时由于枳实芍药散能够舒张平滑肌，改善肝门壶腹区，疏通胆汁排泄的道路，又有利胆的作用，通过对肠胃的调理疏通，为肝病的治疗，开辟了通路。
通利二便。治病必须给予祛邪的出路，治疗肝病中有一个值得重视的问题就是：转氨酶升高。我们在治疗肝炎时，不主张摄入高蛋白饮食。因蛋白质进入人体，在正常生理状态下，由胃酸的作用，使蛋白质转化为蛋白胨，再经过胰蛋白酶的作用，转化为二十余种氨基酸，吸收人体内，促进白蛋白、球蛋白、纤维蛋白原等的合成。如果肝脏出现病变，不能很好地接受、利用蛋白质，使其沿肠道下行，逐步转化为异性蛋白，分解出甲基酚、嘌呤、吲哚、氨、粪臭素等多种有毒物质；吸收入血，需经肝脏解毒，进一步增加肝脏负担，血氨升高，因此，转氨酶岂有不升高之理，所以说，西医的治疗就常有盲目性，既怕血氨升高，又令吃高蛋白饮食，岂不矛盾！故调肝汤中用车前子补肾利尿，以使血氨从尿中排出，净化血液用大黄荡涤肠胃，使肠道内异性蛋白的分解物从粪便中排出，以减轻肝脏解毒的负担，从而保护肝脏。故二便通利，推陈以布新。
调肝汤通过以调胃汤作基础，协调整体，调理脾胃，以丹参郁金活血化瘀，肝大得消；以茵陈清热利湿，炎症得退；车前子大黄二路并举，而使血氨得消，转氨酶得降。经过临床运用，其疗程估计是：急性肝炎20剂，慢性肝炎60剂，迁延性肝炎120剂，肝硬化180剂。有腹水同时加用金银花、丝瓜络、王不留行三药以利水攻坚，同时，服鸡甲散以加强破坚化之力。另外，值得注意的是肝硬化腹水，不能放腹水，一旦放腹水就不易治愈。肝病出现腹水，不是肾脏病变，而是肾小管痉挛，可用白芍以平其痉挛，协助利水。如果一旦放腹水，使体内津液丧失，蛋白减少，加之肝脏合成蛋白的功能降低，必然导致抵抗力低下，水肿加重，积重难返而不治。再是肝硬化治疗出现反复者，多与恣食肉类等动物蛋白和情绪不畅、劳累过度有关，应当记取。
[病案]
1.张某，女，19岁，大原某工厂工人。
主因食欲不振，周身乏力，腹部膨大而求治。患者于1969年始感精神疲惫，纳呆，恶心，时有呕吐，继则腹部渐渐膨大，气短。曾赴几个医院就诊，诊为“肝硬化腹水”。经用多种西药进行治疗不但无效，反而腹水日趋明显。遂求中医诊治，予以调肝汤治之30剂后腹水消失，又服60剂以善其后，共服90剂而愈，并参加工作，后随访未见复发。
2.王某，男，28岁，大原郊区农民。
患者因腹部日渐膨大，体质消瘦而到医院就诊，经抽腹水等检查，诊为“腹水原因待查”。经各方调治不效，后要求中医诊治，处以调肝汤加附子、小蓟、蒲黄、王不留行、石菖蒲等。6剂腹水明显减少，18剂腹水基本消失，且觉各种症状好转。此时患者因与其嫂吵架，大怒伤肝，腹水又急骤上涨，尽管随证加减，均无显效，遂别求他治。