【每日学术】肘关节损伤三联征的治疗
导读
对行手术治疗的患者，手术前、后均需检查肘关节稳定性，以判断需要修复的结构。
目前，Driscoll等主张在麻醉后行重力伸肘试验以判断肘关节的稳定性，如试验显示肘关节明显脱位，则手术应修复前方结构、桡骨头及外侧副韧带、伸肌腱；如显示肘关节半脱位或脱位不明显，则需结合术中所见判断需要修复的结构，当前关节囊撕裂轻、冠状突骨块很小时，可只处理桡骨头骨折和外侧损伤，无须修复前关节囊和冠状突。
肘关节损伤三联征的手术治疗通常参考下面的流程图选择各损伤部位的治疗方法(图1)。手术治疗肘关节损伤三联征的入路很多，包括单一外侧切口、内外侧双切口、后正中切口、前方人路、尺骨鹰嘴截骨等。目前，采用单一外侧切口治疗是主流的观点；但对少见的冠状突骨折块较大、影响关节稳定的病例，可采用内、外侧双切口，并在复位后行接骨板固定。
图1：肘关节损伤三联征的手术治疗流程图。
单一外侧切口治疗
手术切口由肱骨外上髁分别向远、近端延伸，长约1肌15 em(图2A)；近端沿外侧肌间隔切开深筋膜达肱骨外侧骨嵴，远端沿肱骨外上髁和桡骨头中点连线切开。损伤严重者，外侧副韧带及伸肌总腱起点通常断裂，多数自肱骨外上髁附着点撕脱，外侧及前方关节囊均已撕裂。
手术尽量从原始裂口进入，并向远端稍延长即可。传统外侧切口通常选择Kocher人路，但该入路难以很好地暴露前关节囊及冠状突，尤其在桡骨头较完整时，因而以往观点认为外侧切口处理冠状突仅适用于桡骨头切除后。
对损伤较轻者，伸肌腱起点未撕脱，可采用Kocher入路的改良入路，即指总伸肌劈开人路、桡侧腕短伸肌和指总伸肌腱间隙入路、桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌间隙人路(图2B)。指总伸肌劈开入路可以很好地显露冠状突及前关节囊，即使桡骨头相对完整也没有题。屈曲肘关节并向前内拉起前方软组织即可看见骨折的桡骨头、损伤的前关节囊(有时肱肌腱止点撕脱)及冠状突(常与软组织相连)。
值得注意的是，修复外侧尺骨副ulnar collateralligament，LUCL)仍需通过Kocher入路。
图2 ：肘关节外侧切口治疗示意图 A皮肤切口由肱骨外上髁分别向远、近端延伸，长约10-15cmB通过桡侧腕短伸肌和指总伸肌腱间隙或桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌间隙进入c套索缝合前关节囊D穿2枚克氏针同定冠状突骨折E复位固定桡骨头及经骨钻孔缝合修补外侧副韧带及伸肌腱起点。
修复各损伤结构时应由内向外依次进行：首先处理冠状突骨折和前关节囊；以不可吸收线(2—0爱惜邦)套索缝合损伤的前关节囊；取尺骨近端后方小切口(约l cm)，以克氏针(2．0mm)自后向前钻2个骨孔，分别位于冠状突骨折基底两侧，将缝合前关节囊的缝线两端分别经骨孔拉至尺骨背侧， 注意先不要打结，待桡骨头处理完成后再打结(图2C)；屈肘90°位，以2枚克氏针(1．5 mm)固定冠状突，自后向前钻入，针尾折弯剪短后埋于尺骨背侧(图2D)；对于Regan-Morrey I型冠状突骨折，因为骨块体积太小，无法用克氏针固定，所以仅以不可吸收线缝合前关节囊抽紧固定。
然后处理桡骨头骨折，如果骨折块粉碎(多于3块)、移位大(Masonm型)或骨块伴有压缩缺损难以修复，则行人工桡骨头置换；如果骨折粉碎不严重，则行切开复位埋头螺钉或微型接骨板内固定。
着处理外侧副韧带及伸肌总腱起点，在肱骨外上髁钻孔后，以不可吸收线修复外侧副韧带(图2E)，或采用缝合锚修复外侧副韧带。
对伸肌腱较完整者，可采用偏前问隙人路，但应注意需通过后方间隙(Kocher)修复撕裂的外侧尺骨副韧带(1ateral ulnar collateral ligament，LUCL)。
手术修复后，仍以重力伸肘试验判断关节稳定性，如有不稳定或软组织修复固定强度不足，则使用铰链式外固定架(hinged external fixator，HEF)保护或行短期(<2周)石膏固定。置放铰链式外固定架时，为防止撕裂修复的结构，需先以2枚克氏针固定肱尺关节，并在置放完毕后拔除。
置放外固定架时，需要确定肘关节旋转轴，即在肘关节侧位x线透视下，使肱骨小头、滑车沟和滑车内侧缘三个同心圆的圆心重合，沿圆心置人克氏针，将克氏针视为肘关节旋转轴，而后以克氏针为参考放置铰链式外固定架。确定肘关节旋转轴很重要，否则将影响术后活动，甚至引起肘关节脱位。
内、外侧双切口治疗
首先取内侧切口，从肱骨内上髁上方3-5 cm处向腕部中点方向延长，超过冠状突约5—7 cm，切口长约8-12 cm(图3A)。仔细分离和保护前臂内侧皮神经；近端沿上臂内侧肌接间隔切开深筋膜。
图3：肘关节内侧切口手术示意图A皮肤切口从肱骨内上髁上方3~5 cm处向腕部中点方向延长，超过冠状突约5～7 cm，切口长约8-12cm B复位冠状突骨折，克氏针临时固定后用接骨板固定冠状突骨块。
显露冠状突骨块有3种方式：①从桡侧腕屈肌和旋前圆肌的间隙进入；②从尺侧腕屈肌的尺骨头和肱骨头间隙进入，显露前内侧面和高耸结节，此人路需格外注意保护尺神经；③过顶人路，即自尺侧屈腕肌肱骨头前缘进入，将前方屈肌旋前肌群一起拉向前外侧，此入路应用最为广泛。
显露冠状突骨块后，在屈肘位复位肱尺关节和冠状突骨块，以克氏针临时固定；然后以拉力螺钉、冠状突钢板或塑形后的掌指骨钢板固定(图3B)；接着，探查内侧副韧带前束完整性，如果完整，则不予处理；如果部分或全部撕脱，则利用缝合锚或经骨钻孔，用不可吸收线缝合修复(类似外侧副韧带修补)。
然后取外侧切口处理桡骨头和外侧副韧带，此步骤同单一外侧切口。术后屈肘90。位行短期(<2周)石膏固定。
研究显示，单一外侧人路较内、外侧双切口治疗大多数肘关节损伤三联征可获得更好的功能结果，包括术后发生异位骨化、肘关节僵硬、神经血管损伤、内固定失效等并发症发生率也更低；尤其是指总伸肌劈开入路，可以满足手术要求。需要强调的是，即使内侧副韧带损伤严重，也不建议行内侧切口修复韧带，因为使用铰链式外固定架通常可以在肘关节保持稳定的前提下使内侧副韧带瘢痕愈合(图4)。
图4男，17岁，高处坠落致右肘关节损伤三联征A，B术前肘关节正、侧位x线片示肘关节半脱位，关节间隙有骨块卡入，冠状突骨折，桡骨头骨折c，D采用内侧人路复位接骨板固定冠状突，外侧入路复位固定桡骨头，缝合锚修补外侧副韧带及伸肌腱，术中伸肘重力试验检查仍不稳定，给予铰链式外固定架固定E，F术后12个月，肘关节正、侧位x线片示骨折愈合，关节对应好G~J术后12个月，体位像示肘关节伸肘0°，屈肘130°，前臂旋前65。，旋后95°。
作者：公茂琪 蒋协远
单位：北京积水潭医院创伤骨科
来源：中华骨科杂志2018年1月第38卷第1期