百华苑 | 姚氏逍遥散临证验案举隅
云南姚氏医学流派自清乾隆年间创立，至今已260余年，传承9代，名医辈出，“姚氏中医妇科疗法”更是独树一帜。姚氏中医妇科疗法有别于传统妇科，重补肾益精之理法框架，重视机体气化功能，辨证提出首重肝、脾、冲、任，并总结出“运转机枢”的治法总旨。具体而言，姚氏妇科重肝、脾、冲、任，重中焦气化，指出血生于中，统于脾，藏于肝，注之冲宫，任阴为养，然血不独行，必因气而动，气血所以有运动升降之能，乃缘肝有疏泄调达之功，脾有温煦散精之力，冲有渗灌之能，而任具当养之权。笔者在临床运用云南四大名医、姚氏医学流派第5代传人姚贞白创立的姚氏逍遥散，疗效显著，现将姚氏逍遥散方义及临证验案举隅如下。
逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，由柴胡、当归、芍药（白）、茯苓、白术、炙甘草组成，6味药制成粗末，每服二钱，水一大盏，加烧生姜1块（切破）、薄荷少许，同煎至七分，去滓热服，不拘时候。逍遥散原方“治血虚劳倦，五心烦热，肢体疼痛，头目昏重，心悸颊赤，口燥咽干，发热盗汗，减食嗜卧及血热相搏，月水不调，脐腹胀痛，寒热如疟，又治室女血弱阴虚，荣卫不和，痰嗽潮热，肌体羸瘦，渐成骨蒸”。该方集疏肝、养肝、柔肝于一体，有调肝健脾之效。姚贞白老中医在该方基础上，去烧生姜加牡丹皮、栀子、香附，组成姚氏逍遥散[1]。常用组方：牡丹皮10g，炒栀白子10g，醋柴胡10g，醋香附15g，当归10g，炒杭白芍10g，麸炒白术10g，茯苓15g，薄荷6g（后下），甘草片3g。
姚贞白老中医于逍遥散原方中加入香附、牡丹皮、栀子3味，实则与姚氏医学流派中“女子多郁火，气结百病生”“女子以血为本，以气为动”等[2]理论相呼应。方中柴胡疏肝解郁，调气清热，通达表里，能顺遂肝木伸展之性，使木得条达；香附行气解郁，调经止痛，《滇南本草》载：“香附……调血中之气也……开郁气而调诸气……忧郁开而疾病不生，开郁调气要药，女人之至宝也。”两药合用，疏肝行气解郁，共为君药。白芍养血调经，柔肝止痛，滋养营血，其味酸，能敛过盛之肝气；当归补血和血，调经止痛，能涵养肝血，滋养肝阴，两药合用，能养血和营敛阴，滋润肝木，且与柴胡、香附为伍，气血兼顾，气机得疏，阴血得养，气血同调；白术、茯苓健脾益气，培育中土，使气血生化有源，土旺木达，木气得升，气机通畅，升降有节，既有补中理脾之功，又有补土生金以平肝木之意，共为臣药。牡丹皮、栀子清三焦烦热，能泻肝郁日久之郁火；薄荷疏散气郁，透达郁热，一泻一散，清透郁热，为佐药。甘草甘缓和中，调和诸药，为使药。诸药合用，共奏疏肝理气解郁、健脾养血调经之功。现代药理学研究证实，逍遥散在抗焦虑、调节神经系统、保护及调养人体相关脏器功能、保肝等方面具有相应优势，并广泛用于妇科病、肝胆病、胃肠病、神经官能症、抑郁性神经症等疾病的治疗[3-4]。
患者，女，32岁，2019年10月8日初诊。
主诉：睡眠障碍9个月。9个月前，患者正值月经来潮，因琐事与家人发生争吵，随即月经量突然变少，且排出不畅，持续2周，其间伴入睡困难、睡着后噩梦纷纭，口苦，未引起重视。随后数月每次月经来潮前5d左右开始出现睡眠障碍，经净后逐渐改善，曾在某医处予以酸枣仁汤、孔圣枕中丹加味调理，效果不佳。
刻下症：末次月经9月13日，月经量少，排出不畅，经前小腹胀痛，现入睡困难，睡着梦多，伴口苦咽干，晨起眼睑干涩，自觉手足心发热，白天动则身热，纳食佳，大便秘结，小便黄，舌质淡嫩，舌苔薄黄，脉弦数。
中医诊断：经前不寐；辨证：肝郁脾虚，郁热内扰。治法：调肝健脾，清透郁热，佐以安神。主方：姚氏逍遥散。处方：牡丹皮10g，炒栀子10g，醋柴胡10g，醋香附15g，当归15g，炒杭白芍10g，白术30g，茯苓15g，合欢皮30g，首乌藤30g，琥珀3g（冲服），薄荷6g（后下），甘草片3g。5剂，每日1剂，水煎服。
2019年11月4日二诊：服药后小腹胀痛消失，入睡较前明显改善，但是仍多梦，10月11日月经来潮，排出顺畅，色红血块多，现为经前，要求继续调理。查舌质淡嫩，舌苔薄黄，脉弦细。药证相符，症已缓解，继续上方调整巩固。处方：牡丹皮10g，炒栀子10g，醋柴胡12g，醋香附15g，当归15g，炒杭白芍15g，麸炒白术15g，茯苓15g，合欢皮30g，首乌藤30g，丹参15g，琥珀3g（冲服），薄荷6g（后下），甘草片3g。5剂，水煎服，每日1剂。如此调理3个月，经顺寐安。
按语：本例患者表现为经前不寐，经后改善，前医按常规常法入手，选用酸枣仁汤合孔圣枕中丹养肝血，重镇安眠，效果不佳。细询病史，从肝主疏泄，肝藏魂，脾主运化，主统血入手，确定存在肝郁脾虚、郁火内扰，其经前不寐，乃源于肝郁生热，热扰心神，故而不寐，经后热随经泄，故而不寐改善。选用姚氏逍遥散疏肝理气解郁，健脾养血调经，同时加首乌藤养血安神，合欢皮解郁安神，琥珀重镇安神、通利小便。以此为基础加减，终获良效。
患者，女，39岁，2019年5月8日初诊。
主诉：产后身痛14个月。14个月前，患者顺产1名女婴，产程顺利，产后身痛，以胀痛为主，曾于某医处给予黄芪桂枝五物汤、八珍汤等治疗，效果欠佳，迁延至今。细询病证，得知其身痛为产后所得，其特点是以胀痛为主，情绪舒畅则消，情绪激动或者生气则发，伴长期口苦，口臭，纳食不佳，寐差，乏力，大便干结，小便黄，舌质淡，舌苔黄腻，脉弦细。
中医诊断：产后身痛；辨证：肝郁脾虚，气机不畅，日久郁热内生。治法：调肝健脾，疏调气机，兼清郁热。主方：姚氏逍遥散合四逆散。处方：牡丹皮10g，炒栀子10g，醋柴胡18g，醋香附15g，郁金15g，枳壳15g，当归15g，炒杭白芍15g，麸炒白术15g，茯苓15g，首乌藤60 g，竹茹12g，藿香10g，佩兰15g，薄荷6g（后下），甘草片3g。7剂，每日1剂，水煎服。
2019年7月2日二诊：服药3剂，身痛明显缓解，5剂后身痛基本消失，且睡眠改善，大便通畅，近日因不自主焦虑导致身痛再发，伴口臭，要求调理。查舌质淡，舌尖红，苔薄黄，脉弦细。守上方去枳壳，减首乌藤为30g，加生麦芽30g，大枣15g。继服7剂身痛消失，至今未发。
按语：产后身痛多从气血不足、筋脉失养论治，但是临证时不可一概而论，须详加辨证，据证用药。本例患者虽为产后身痛，但以胀痛为主，提示与气机失调有关。脾胃为气血生化之源，气有余而肝偏旺，乘克脾土，日久气血乏源，又加重身痛，因此，治疗时应抓住肝脾这两大关键。姚氏逍遥散疏肝健脾，养血调经，理气止痛，恰为方证之首选；四逆散加郁金疏调气机；藿香、佩兰醒脾除臭；竹茹除烦安神；重用首乌藤，养血安神，通络止痛。二诊时患者不自主焦虑，除基本病机外，考虑存在心脾不足，故而合用生麦大枣汤以养心健脾安神[5]。
参考文献
[1]姚济白，李建梅，杨希，等.舒肝颗粒异病同治机理探析[J].云南中医中药杂志，2017，38（4）：27-29.
[2]徐涟.姚克敏妇科经验研究[M].昆明：云南出版集团公司云南科技出版社，2016：39-40.
[3]吴丹，高耀，邢婕，等.逍遥散治疗肝郁脾虚型抑郁症的药理作用机制研究进展[J].中国实验方剂学杂志,2019，25（8）：187-193.
[4]张琴，陆文亮逍遥散的现代药理作用研究进展[J].中南药学，2013，11（7）：530-532.
[5]万青.徐涟老师善用“生麦芽”治疗妇科诸疾[J].云南中医中药杂志，2016，37（10）：99-101.