【房颤百问】使用达比加群，要注意哪些方面？
使用达比加群应与其他抗凝药一样要注意出血的风险。同时，对于合并其他疾病（如肝功能不全等）或合并使用其他药物的患者，也应注意其用量等，具体阐述如下。
房颤相关性卒中和系统性血栓栓塞事件预防的临床试验中排除了肝酶增高≥2ULN（正常值上限）的患者。对这一患者亚组无治疗经验，所以不推荐该人群使用本品。
与其他所有抗凝药物一样，出血风险增高时，应谨慎使用达比加群酯。在接受达比加群酯治疗的过程中，任何部位都可能发生出血。如果出现难以解释的血红蛋白和（或）红细胞压积的下降，应注意寻找出血部位。
以下因素与达比加群血药浓度增高有关。
（1）肾功能下降（CrCL 30~50 ml/min）、年龄≥75岁、低体重（＜50 kg）或联合使用强效P-gp抑制剂（如胺碘酮、奎尼丁或维拉帕米）。
（2）在一项预防非瓣膜性房颤成人患者的卒中和系统性栓塞事件研究中，达比加群与胃肠道大出血发生率较高相关。达比加群酯150 mg每日两次给药后，大出血发生率出现统计学意义的增加，这种风险增加见于老年患者（≥75岁）。使用乙酰水杨酸（ASA）、氯吡格雷或非甾体类抗炎药（NSAID），及存在食管炎、胃炎或需要使用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体阻滞剂治疗的胃食管反流会增加胃肠道出血的风险。在这些房颤患者中，应考虑达比加群酯的剂量为每日220 mg，即服用1粒110 mg胶囊，每日两次。可考虑使用PPI预防胃肠道出血。
（3）联合应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）或选择性5-羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）的患者，出血风险可能增加。
建议在整个治疗期内进行密切临床监测，监测出血或贫血的体征，尤其存在合并危险因素时。表1总结了可能增加出血风险的因素。
表1. 可能增加出血风险的因素
当存在显著增加出血风险的病变、状况、操作和（或）药物治疗（例如NSAIDs、抗血小板药物、SSRIs和SNRIs）时，需谨慎地进行风险获益评估。本品仅用于获益大于出血风险时。
本品不需要常规抗凝监测。但是，达比加群相关抗凝作用检测可能有助于避免在其他危险因素存在时达比加群的过高暴露。服用本品的患者INR检测不可靠，可能会有INR升高的假阳性报告。因此不应进行INR检测。稀释凝血酶时间（dTT）、蛇静脉酶凝结时间（ECT）和活化部分凝血活酶时间（aPTT）可能提供有效的信息，但这些检查未标准化，解释结果时应谨慎。
表2. 可能提示出血风险增高的抗凝检测指标的下限
发生急性肾功能衰竭的患者应停用本品。
在体重＜50 kg的患者中数据有限。
如发生严重出血，应停止治疗，并检查出血来源。
可能导致出血风险增加的药物不应与本品联合给予，或应谨慎给予。
急性缺血性卒中的治疗时，如果患者的dTT、ECT或aPTT未超过参考值的正常上限，可考虑使用溶栓药物。
预计本品与P-gp诱导物[如利福平、贯叶连翘（金丝桃）、卡马西平、或苯妥英等]联合使用会降低达比加群血药浓度，因此应该避免联合使用。