焦树德：“痛在心口窝，三合共四合”
“良附丸、百合汤、丹参饮、失笑散，均为治疗胃脘痛的古方，但每方又各有特长，把这三个或四个药方合为一方，共治其所长为一炉，并互纠其短，发挥它们治疗胃脘痛的共济作用，在临床上常常出现令人难以想象的奇效。”
“痛在心口窝，三合共四合”。这是我在幼年时代，外祖父教我背诵的一句口诀。1942年我开业行医，在临床上亲自运用后，才渐渐对它有了越来越深的理解。
“心口窝”指上腹部胃脘处,“三合”是三合汤，“四合”是四合汤。
这句治病口诀是说对胃脘痛，要用三合汤治疗，必要时还须再加一汤(两味药)，共成为四合汤。
另外，要记住，此汤以治疗久痛难愈，或服其他药不效的胃脘痛为其特点，对新患的胃脘痛根据辨证论治进行加减，也有效果。
通过40多年的临床应用，理解也逐渐加深，摸到了一些加减方法，成为笔者治疗胃脘痛经常使用的方剂，常常收到令人难以思议的良好效果。
今不揣浅陋，把三合汤，四合汤治疗胃脘痛的一些个人经验，介绍如下。
一、三合汤
高良姜6～10g，制香附6～10g，百合30g，乌药9~12g，丹参30g，檀香（后下）6g，砂仁3g。
（一）主治
长期难愈的胃脘痛，或曾服用其他治胃痛药无效者，舌苔白或薄白，脉象弦，或沉细弦，或细滑略弦，胃脘喜暖，痛处喜按，但不能重按，大便或干或溏，虚实寒热症状夹杂并见者(包括各种慢性胃炎，胃及十二指肠壶腹部溃疡，胃黏膜脱垂，胃神经官能症，胃癌等所致的胃痛)。
（二）方义
本方是以良附丸、百合汤、丹参饮三个药方组合而成，故名三合汤。
其中良附丸由高良姜、香附等组成。主治肝郁气滞、胃部寒凝所致的胃脘疼痛。
高良姜辛热，温胃散寒。《本草求真》说：“同香附则除寒祛郁”。
香附味辛微苦甘，性平，理气行滞，利三焦，解六郁。李杲曾说：“治一切气”。“消食下气”。
二药合用，善治寒凝气滞胃痛。寒凝重者，重用高良姜，因气滞而痛者，重用制香附。
百合汤由百合、乌药组成。主治诸气诸气膹郁所致的胃脘痛。
百合性味甘平，主入肺胃，降泄肺胃郁气，肺气降，胃气和，则诸气俱调；配以乌药快气宣通，疏散滞气，温顺胃经逆气。
二药合用，既能清泄肺胃郁气，又能防止百合平凉之性，有碍中运。
再参《本经》说百合能“补中益气”，王好古说乌药能“理元气”。
故本方更适用于日久不愈、正气渐衰之证。
丹参饮为丹参、檀香、砂仁三药组成，是治疗心胸、胃脘疼痛的有效良方。
其中丹参味苦，性微凉，活血祛瘀，通经止痛。
《吴普本草》说：'治心腹痛'。'檀香辛温理气，利胸膈，调脾胃'。
《日华子本草》说：“治心痛。”
砂仁辛温，行气调中，和胃醒脾。
三药相合，以丹参入血分，又配以檀香、砂仁，既能活瘀滞，又能理胃气，再兼丹参功同四物，砂仁兼能益肾“理元气”、“引诸药归宿丹田”，故对久久难愈、气滞血瘀、正气渐虚的胃脘痛，不但能够活瘀定痛，并能养血、益肾、醒脾、调胃。
以上这三个药方相合，组成三合汤则既主气又主血，既主寒又主滞，治疗心腹诸痛，既能治病，又能益人，功效比较全面。
（三）加减法
寒凝为主，遇寒痛重，得暖则舒，苔白脉缓，或沉弦，证属胃寒盛者，可减丹参为20 g，加砂仁为6g，高良姜用10g，再加吴茱萸5g，干姜3g。
兼有胸脘发闷，泛恶吐水，喜干食，不欲饮水，便溏，舌苔白腻，脉濡，证属中湿不化者，可加陈皮10g、半夏9～12g、茯苓10～15g、木香6～9g、煅瓦楞子10g。
兼有右胁或两胁胀痛或隐痛，情绪不佳则胃痛加重，喜长吁、嗳气，大便时干时软，脉象沉弦或弦细，证属肝郁犯胃者，可轻用高良姜，重用香附，再加柴胡9g、厚朴10g、炒川楝子10g、绿萼梅5g、白芍药10g，把檀香改为9g。
兼有口苦，舌苔微黄，虽思冷饮食，但食凉物痛又加重，胃中似有灼热感，脉略有数象，证属标热本寒者，减高良姜为5g，加炒黄连6g、炒黄芩9g、千年健12g，去砂仁。
兼舌红无苔，口干不欲饮水，饭后迟消，大便少而涩，或干燥，证属中焦气化不利，津不上输者，可加知母9g、焦三仙各9g、香稻芽10g、葛根9g。
大便色黑，潜血阳性者，加白及9g、生藕节15～20g、茜草炭12g，减良姜为5g。
舌红无苔，口干，喜稀饮食，夜间口渴，胃中有灼热感，食欲不振，大便干涩不爽，脉象沉细数，或弦细略数，证属胃阴不足者，可减高良姜为3g，去砂仁，加沙参9g、麦门冬6g、知母9g、白梅花3g。
二、 四合汤组成
即在上述三合汤中，再加失笑散（蒲黄6～10g，五灵脂9～12g），四个药方合用，故名四合汤。
（一）主治
同三合汤，但又兼有胃脘刺痛，痛处固定，唇舌色黯或有瘀斑，或夜间痛重，脉象沉而带涩，证属中焦瘀血阻滞者。
（二）方义
在三合汤的基础上，又加蒲黄活血散瘀，《本草纲目》说蒲黄“凉血，活血，止心腹诸痛”。
五灵脂行血止痛，《本草纲目》中说“治男女一切心腹、胁肋、少腹诸痛，疝痛，血痢，肠风腹痛”。
二药合用，再配合丹参，活瘀止痛的功效增强，对中焦有瘀血阻络而发生的心腹疼痛有良好疗效。
四方合用，既有气药，又有血药，既能祛邪，又兼益人，所以对久治不愈的胃脘痛，能发挥特有的效果。
（三）加减法
兼有呕血、便血者，须改用蒲黄炭、五灵脂炭，再加白及10g、生藕节20g，或藕节炭30g、三七粉（分冲）2 g、伏龙肝（煎汤代水）60～100g，香附也要炒黑，可去砂仁。
如无呕血、便血，但大便黑色，潜血阳性者，也可用蒲黄炭、灵脂炭，或再加白及、乌贼骨等。其余加减，同三合汤。
三、典型病例
张某，女，49岁，歌舞团演员。1985年10月18初诊。
素有胃痛已五六年，近6个月来病情加重。渐渐消瘦，面色萎黯，舌苔根部较白，胃部疼痛喜按，得热减轻，脘部发堵，腹部发胀，精神不振，全身乏力，食欲不振，二便尚调。右手脉象细弦，左手脉沉细。
于10月04在某医院做胃镜检查，诊断为多发性溃疡，欲收住院治疗，但因无床，在等空床的时间内，来找我诊治。
根据其疼痛已久，久病入血，并见痛处固定。腹胀脘堵，右脉细弦，诊为气滞血瘀所致的胃脘痛。再据其喜按喜暖，知兼有虚寒。
治法采用温胃调肝，行气活瘀之法，以四合汤加味，处方如下：
高良姜10g，香附10g，百合30g，乌药10g，丹参30g，檀香(后下)6g，砂仁5g，吴茱萸6g，生蒲黄9g，五灵脂9g，茯苓15g，木香6g。
水煎服7～14剂。
二诊（11月5日）
进上药后，胃已不痛，精神好转，右手之脉已不细，弦意亦退。感胃部发堵，但已不发胀。
再守上方，稍事变动。
上方乌药改为12g，檀香改为8g，砂仁改为6g，五灵脂改为10g，加桂枝9g、苏梗10 g。
7～14剂。
三诊（11月20日）：近日因恚怒，又有胃痛，但较以前轻。改檀香为9g，桂枝改为6g，加白芍药12g。再投7剂。
1975年11月28住入某医院。
12月5日胃镜检查：10月4日所见之溃疡，已经愈合。不再治疗。
四、结语
良附丸、百合汤、丹参饮、失笑散，均为治疗胃脘痛的古方，但每方又各有特长，把这三个或四个药方合为一方，共治其所长为一炉，并互纠其短，发挥它们治疗胃脘痛的共济作用，故在临床上常常出现令人难以想象的奇效。
最近把近年用三合汤及四合汤治疗的胃院痛病例15例（有复诊结果的），进行了初步小结。
其中肝郁乘胃证10例，气滞血瘀证3例，胃虚肝乘症1例，中焦虚寒证1例。15例中包括溃疡病5例，慢性萎缩性胃炎4例，浅表性胃炎6例，急性胃炎1例。
病程最短的4天，最长的50年，以1年以上至15年者最多，共占11例。
经用三合汤和四合汤冶疗，其治疗给果是：显效（5诊以内疼痛消失者）7例，有效(2~3诊疼痛减轻者）8例。没有一例无效。
由此看出二方确是治疗胃院痛非常有效的经验方。
文摘自《实用中医内科杂志》1987年第1卷第2期