头颈部学组:环形强化腮腺占位

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感谢有你相伴

致谢：余黄俊、农天山、赵朝光

女，74岁。CT200803038

主  诉：发现右腮腺区肿物1月余

现病史：约2020年07月底无明显诱因下触及右腮腺区有拇指头大小肿物，无痛，无畏寒发热，无呼吸困难，无破溃流脓等现象。于2020-08-03来我院耳鼻咽喉科门诊就诊，行彩超检查后转我科门诊就诊，我科门诊医师行CT检查后诊断"腮腺肿瘤"收住院治疗。当时患者未予接受，现由家人带来要求住院治疗。患者近期精神、睡眠、进食好，大小便正常，体重未见异常改变。

既往史：既往无特殊病史。否认心脏病、高血压、糖尿病等病史，否认肝炎、性病等传染病史，否认药物及其他接触物过敏史，预防接种史不详，否认输血史，余系统回顾无异常。

个人史 ：出生成长于原籍。无外地长期居住史，否认到过流行病疫。居住环境及生活条一般，无不良嗜好。

月经及婚育史：已绝经多年，适龄结婚，育有小孩，爱人小孩体健。

家族史：家族成员中无传染病史，无遗传病及类似疾病史，无高血压病、糖尿病、癌肿及精神病史。

放射科考虑的诊断方向

检查所见

右侧腮腺区见一大小约21mm×20mm类圆形密度增高影，密度均匀，边缘光整无分叶，周围未见肿大淋巴结，增强扫描病灶边缘较明显强化。鼻咽未见异常，各层面所示骨质未见异常征象。双侧下颌下淋巴结显示。

诊断意见

1. 右侧腮腺占位，考虑良性病变，混合瘤？腺淋巴瘤？

2. 双侧下颌下淋巴结显示。

专科考虑是诊断方向

主要考虑以下疾病：1.Warthin瘤  多见于男性，绝大多数肿瘤位于腮腺后下极，可有肿块时大时小的消长史，肿瘤呈圆形或卵圆形，表面光滑，很少有结节，质地较软，有弹性感。肿瘤常多发，约12%病人为双侧腮腺发生，也可表现为一侧腮腺的多个肿瘤。腮腺造影可见肿瘤所在处多数分支导管排列紊乱、扭曲、不规则扩张和狭窄，末梢导管可见点、球状扩张，主导管可有腊肠样改变。B超检查可见病变内部低回声区被线状强回声分割成"网格状"。2.腮腺混合瘤 是一种临界瘤，早期为无痛性肿块，缓慢生长，病史较长。肿瘤呈球状、分叶状、大小不等，边界清楚，活动，一般不出现面神经麻痹，当肿瘤突然生长加速，出现疼痛、面瘫时，提示肿瘤恶变。3.腮腺区淋巴结  位于腮腺内，可为1个，也可为2、3个，大小在1cm以内，光滑、活动，当伴有炎症时可固定并伴有触痛及肿大。

手术处理

大体病理：术中见右腮腺区后极见约2.5cm×2.5cm不规则肿物，质软，包膜完整，与周围腮腺组织粘连。

手术过程：（1）取平卧，头偏健侧，常规消毒术野，铺无菌巾孔；

（2）切口：采用"S"型切口，自耳屏外侧约0.5cm经耳垂下方向后至下颌处，切口皮肤、皮下组织；

（3）切除肿物：在腮腺筋膜的浅面，将皮肤及皮下组织瓣往前翻起，暴露腮腺的浅叶及肿物，解剖面神经，提起肿物，沿肿物四周钝性分离，将肿物完整切除，并将与肿物粘连的腮腺组织切除，结扎血管彻底止血；

光镜所见: 囊肿，腔面被覆复层上皮，囊壁淋巴组织增生伴淋巴滤泡形成；涎腺组织小叶结构存在，无明显异常。

诊断意见: （右侧腮腺）淋巴上皮囊肿。

讨论

　  腮腺囊肿是较为少见的涎腺瘤样病变，其中淋巴 上皮囊肿更为罕见，目前国内相关文献报道大多为个 案报道。

手术均行肿物及部分腮腺组织切 除，术中见肿物与周围组织分界清，无明显粘连，肿 物切面呈灰白或灰红色，内部呈囊性或囊实性，囊壁 薄，部分囊内容物粘稠者，呈胶冻样。

 影像学表现

呈单发单房囊性病灶，边缘可见低密度囊壁，等低密度影， 增强扫描均见囊壁明显强化，中心无强化，病灶均位于 腮腺后极，少部分位于腮腺前部。

 组织病理与影像 

CT及MRI检查均可见病灶 边缘薄壁，呈低密度或低信号，组织学检查可见囊壁由纤维结缔组织构成，内衬多层扁平上皮，上皮组织 周围可见大量淋巴样间质，其中有淋巴滤泡形成，病 理与影像一致。影像所见囊变区，组织学检查见囊腔 内为含浆液性的分泌物，其中可有脱落的上皮、淋巴细胞、浆细胞及组织细胞，与淋巴液类似。当囊内脱 落上皮含量丰富，囊液液体粘稠时，CT可表现为高密 度，MR上可出现短T1信号影，本组CT检查1例出现平 扫呈等密度。

腮腺淋巴上 皮囊肿组织来源尚不明确，大多数学者认为LEC形成 的组织学基础是在颈部淋巴结开始发生的胚胎期，腮 腺始基亦迅速发展分化，腮腺上皮组织迷走生长入淋 巴组织内[1]。有研究显示在HIV阳性的患者中，不但 可检测到HIV抗原存在于腮腺LEC滤泡中心细胞中，而 且可以在囊液中发现大量的HIV病毒[2]。

腮腺良性肿瘤鉴别诊断：

多形性腺瘤，Warthin瘤， 淋巴上皮囊肿，脉管瘤等。