可治性罕见病—血友病
一、疾病概述
血友病是一种x染色体连锁隐性遗传性出血性疾病，由于编码凝血因子的基因异常而导致凝血因子FⅧ或FⅨ生成障碍，表现为自发性出血或轻微损伤后出血不止。其中凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏为血友病A(hemophilia A,HA)；凝血因子Ⅸ(FⅨ)缺乏为血友病B(hemophilia B,HB)。通常女性携带，男性发病。人类Ⅷ因子基因定位于Xq28，基因跨度超186 kb，由26个外显子（占9 kb）及25个内含子(占177 kb)组成，编码2351个氨基酸，已发现缺失型（包括错义、无义及移码突变等）共46种以上[1]。血友病B也呈x连锁隐性遗传，但血友病B有明显家族史者少，故此基因似有高度的自发性突变率。人类Ⅸ因子基因定位于Xq27 11，基因总长度34 kb左右，由8个外显子组成。已鉴定出的突变100种之多（部分缺失及全缺失者30种，其余为各种类型点突变）[2]。
1986-1989年在全国24省市的37个地区所进行的流行病学调查显示，我国血友病患病率为2. 73/10万，与欧美相比较低[3]。
二、临床特征
血友病患儿绝大多数为男性，临床特点是延迟、持续而缓慢的渗血，出血频度与部位取决于患儿体内的凝血因子水平。血友病的出血在各个部位都有可能发生，以膝、踝、肘和肩等大关节出血最为常见，肌肉出血次，内脏出血少见，但病情常较重。除颅内出血外，出血引起的突然死亡并不多见，但年幼儿可因失血性休克致死[4]。
患儿首次出血常为学步前皮肤、软组织青斑、皮下血肿；走路后关节、肌肉出血开始发生，若此时无有效替代治疗，关节出血常反复发生并在学龄期后逐步形成血友病性关节病，不仅致残而且影响患儿就学及参与活动，影响其心理发育。上述疾病演变过程常为重型患儿特点，但在没有及时接受替代治疗的中型患儿中也常见。
血友病A和血友病B的临床表现相似，确诊及两者的鉴别主要依赖实验室检查。
三、诊断
血友病的临床表现没有特异性，在血友病的诊断中实验室检查尤为重要[5]。
根据FⅧ或FⅨ的水平将血友病分为3型，因子水平5%～40%者为轻型，2%～5%为中型，<2%为重型。重型患儿常在无明显创伤时自发出血，中型患儿出血常有某些诱因，轻型血友病的出血常由明显外伤引起，患儿常在外科手术前常规检查或创伤后非正常出血才被发现。
1、筛选试验
内源途径凝血试验(活化的部分凝血活酶时间，APTT)、外源途径凝血试验(凝血酶原时间，PT)、纤维蛋白原( Fib)或凝血酶时间(TT)、出血时间(BT)、血小板计数(PLT)、血小板聚集试验(PAgT)等。血友病患儿除APTT延长外，其他试验均正常。
2、确诊试验
因子Ⅷ促凝活性(FⅧ：C)测定和因子Ⅸ活性(FⅨ：C)测定可以分别确诊血友病A和血友病B，并对血友病进行临床分型，同时应行血管性血友病因子抗原(vWF：Ag)和瑞斯托菌素辅因子活性(vWF:Rco)测定（血友病患者正常）与血管性血友病(vWD)鉴别。作抗体筛选试验和抗体滴度测定以诊断因子Ⅷ或Ⅸ抑制物是否存在。
3、基因诊断
(1)直接基因诊断：采用分子生物学方法（PCR、DGGE、SSCP、DNA测序等）直接测定致病基因的缺陷。FⅧ22内含子倒位分析可作为重型HA的筛选试验，是目前用于临床诊断的直接基因检测方法。
(2)间接基因诊断：利用致病基因内外的限制性片段长度多态性(RFLP)作为特异分子遗传标志物，通过家系成员间的连锁关系确定血友病基因的遗传情况，进行DNA多态性分析的遗传学诊断，可使诊断率达99%。
本病是X染色体遗传性出血性疾病，绝大多数患儿是男性，女性罕见。通过详细地询问出血病史、家族史（如果无家族史也不能除外），上述临床表现和实验室检查可以明确诊断；如父亲是血友病患者或兄弟中有血友病患者，则注意女性携带者的诊断。
4、产前诊断
根据本组疾病的遗传方式，确诊后应对患者的家族成员进行筛查，以确定可能的其他患者和携带者，运用现代诊断技术对孕妇进行基因分析和产前诊断[6,7]。
产前基因诊断国内开展的单位不多，且方法不统一，真正用于临床者较少。目前应用最为广泛、简单的产前诊断方法为确诊胎儿性别。若男性血友病患者与正常女性结婚，所生男孩均非血友病患者。此情况下，可选择胎儿性别。但胎儿性别鉴定的方法对血友病女性携带者无意义。
近年来应用基因诊断方法，危险性小，正确率更高，但技术要求高。对高危胎儿也可在妊娠9～12周通过绒毛膜活检；妊娠12—16周进行羊水穿刺。近来，还可在胚胎植入前通过早期胚胎（8个细胞时）获取胎儿DNA，通过DNA基因型和遗传表型确定胎儿性别，以及进一步判断是否为血友病或携带者。妊娠18～20周可在胎儿镜下取脐静脉血，测定FⅧ：C和FⅧ：Ag。上述方法都存在流产的危险（0.5%～10%），需在妇产科医生的指导与配合下进行。
四、鉴别诊断
1、血管性血友病（vWD）
vWD是常染色体显性遗传性疾病，男女均可发病。患者常见的临床症状是皮肤和黏膜出血。实验室检查vWF活性、vWF抗原降低可鉴别。
2、获得性凝血因子缺乏
比较常见的有维生索K依赖性凝血因子缺乏、肝功能衰竭和弥散性血管内凝血。除出血外常有原发病的表现，实验室检查还有APTT以外的指标异常。
3、获得性血友病
抗FⅧ抗体属自身免疫抗体，多成年发病，很少关节畸形，但往往表现为软组织血肿。既往无出血史，尤阳性家族史，男女均可发病，有原发和继发性之分。抗体筛选试验（APTT延长的纠正试验）和抗体滴度测定（Bethesda法）有助于鉴别。
五、治疗
血友病属遗传性疾病，目前尚无根治的方法。凝血因子替代治疗是血友病目前最有效的止血治疗，替代治疗又分为按需治疗和预防治疗[8]。
1、按需治疗
有出血表现时输入相应的凝血因子制品。
血友病A首选FⅧ浓缩制剂或基因重组人FⅧ，在无上述药物时可以选择冷沉淀；血友病B首选FⅨ浓缩制剂或基因重组人FⅨ或凝血酶原复合物；如上述制剂均无法获得，可选择新鲜冷冻血浆。
治疗剂量：FⅧ首次需要量=（需要达到的FⅧ浓度一患者基础FⅧ浓度）×体重(kg)×0.5；此后每8～12 h输注首剂一半，直到出血停止或伤口结痂。FⅨ首次需要量=（需要达到的FⅨ浓度一患者基础FⅨ浓度）×体重(kg)；在首剂给予之后每12～24 h输注首剂一半，直到出血停止或伤口结痂。
不同出血部位的治疗剂量和疗程见下表。
血友病凝血因子制品治疗的剂量和疗程
2、预防治疗
预防治疗是有规律地输入凝血因子，保证血浆中的因子(FⅧ：C/FⅨ：C)长期维持在一定水平，是减少该病致残率的关键。世界血友病联盟和WHO推荐预防治疗为重型患者最佳治疗策略，应根据病情尽早开始。
(1)血友病A：标准剂量为凝血因子Ⅷ25～40 U/（kg．次），每周3次或隔日1次。根据我国目前经济现状和治疗条件，也可考虑凝血因子Ⅷ10～15 U/（kg．次），每周2次的低剂量预防方案，在国内一些临床实践中也取得了一定的疗效。
(2)血友病B：标准剂量为浓缩凝血因子Ⅸ25～40 U/（kg．次），每周2次。同上述原因，可考虑低剂量预防治疗方法，即：基因重组凝血因子Ⅸ制品或凝血酶原复合物( prothrombin complex，PCC) 20U/（kg．次），每周1次。
3、辅助治疗
急性出血时可遵循RICE(休息rest、冷敷ice、压迫compression、抬高elevation)原则，在缺乏凝血因子的情况下也可部分缓解关节、肌肉出血。
此外，抗纤溶药物也可用于黏膜出血，但禁用于泌尿道出血并避免与PCC同时使用；去氨加压素(DDAVP)针剂是世界血友病联盟推荐轻型血友病A首选，适用于>2岁患儿，重型患者无效；物理治疗和康复训练可以促进肌肉、关节积血吸收，消炎消肿，维持正常肌纤维长度，增强肌肉力量，改善关节活动范围。
4、病毒感染
血友病儿童长期输注血浆或血浆制品过程中，感染输血传播疾病的风险较高，有条件尽可能输注安全产品，如基因重组的FⅧ、FⅨ或病毒灭活的FⅧ浓缩剂、PCC等。
5、治疗进展
近年来，血友病治疗的最大进展是长效FⅧ和长效FⅨ研制。通过分子修饰，例如聚乙二醇( PEG)化等，研制长效凝血因子。动物实验表明，PEG - rFⅧ有着良好的组织分布，在血浆、肝脏、脾脏及肌肉中的分布均高于rFⅧ。长效凝血因子的开发将大大推动血友病初级预防的实施，因为静脉通道建立困难是目前初级预防的主要障碍之一。目前，已进入或完成临床试验的血友病领域新药有BAX 855、BAX326、BAY 94 - 9027及Eloctate等[9~12]。
此外，基因治疗也在克服了以往的病毒载体安全性以后，成为该领域的热点。目前，已经有几项血友病A及B基因治疗方法进入临床试验阶段。如，AAV8.FⅨ等已进入临床试验，并观察到用药10个月后FⅨ活性仍保持在10%。尽管已经取得了一定的进展，基因治疗应用于血友病仍然有很长的路要走[13]。
六、典型病例
王×，男，2005年11月15日出生。出生后7个月因左臂注射部位出血不止，在当地医院就诊，诊断血友病A，治疗不详。此后，反复皮肤瘀斑，未行特殊处理。2009年第1次左踝关节出血，当地输注浓缩FⅧ后缓解。2011年因血尿在我院就诊，查FⅧ2%，抑制物<0.5 BU。关节无肿胀变形。经输注重组FⅧ，血尿消失后出院。2012年3月反复发作血尿，开始行重组FⅧ每次500 IU，每周2次，预防性注射。预防前每年出血20～24次，预防后每年出血4～5次。主要为左肘关节、左踝关节出血，无血尿发生。2015年6月血友病基因检测示FⅧ内含子22倒位。
诊断：血友病A，中型，FⅧ内含子22倒位。
家系调查显示：其母、其外婆内含子22倒位阳性携带者，其姨母内含子22倒位阳性携带者，姨母之女无内含子22倒位。