技巧心得 | 腹腔镜远端胃癌D2 CME根治术
导读
近年，腹腔镜胃癌切除术在国内发展迅速，手术适应证也由早期胃癌逐步扩展至进展期胃癌。但腹腔镜胃癌手术在以下方面仍存在争议：（1）手术适应证的选择；（2）手术站位及入路的选择；（3）胰腺上区淋巴结清扫范围；（4）是否联合网膜囊切除；（5）全腔镜下的消化道重建。
本文中，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院王宽教授通过其开展腹腔镜下右站位D2 全胃系膜切除（CME）远端胃癌根治术的经验与体会，结合已有研究报道，对腹腔镜胃癌根治术的手术入路及操作技巧进行探讨。
胃癌腹腔镜手术顺利进行的关键是合理选择手术入路。这其中涵盖了术中患者体位、术者站位、切口位置及胃的游离、淋巴结清扫方法与顺序。
就手术入路而言，目前主要有3种形式，分别为左侧入路、右侧入路、中间入路。国内学者多采取左侧入路，而日、韩等国学者多采取右侧入路。王宽教授团队通常采取术者右侧站位后入路结合前入路的方式行腹腔镜胃癌根治术，与其他入路相比主要具有以下优势：
手术步骤与开腹手术相似，初学者上手快，在一定程度上避免了腹腔镜手术与开放手术两套思路的转换，利于缩短学习曲线。
能量器械与胃十二指肠动脉、肝固有动脉与门静脉等为平行关系，能有效避免副损伤。并通过助手向右侧牵拉肝固有动脉，使门静脉的显露更为清晰。
后前入路结合能有效保证手术的根治性与安全性，尤其胃周血管变异的患者，如肝总动脉缺如。
术中术者左右手配合与开腹相似，术者左手自行牵拉系膜、淋巴结等，可有效减少术区出血等情况的发生。
如采取全腔镜下吻合，可有效降低经主操作孔完成Roux-en-Y或BillrothⅡ吻合的难度。
与其他入路相比，对助手依赖性低，更适合人员不足或术者与助手不能长期配合的单位。
根据腔镜视角转换，手术大致可划分为后入路左半区、后入路右半区与前入路区三部分（图1）。
图1 右侧站位手术步骤示意图
由横结肠中段开始沿横结肠系膜前后叶间隙向左侧拓展（图2），向左完整切除大网膜。暴露大网膜时，助手右抓钳、术者左手抓钳钳夹网膜组织并向上提拉，助手右手轻夹横结肠并向下牵拉，形成三角牵拉，分离过程中使大网膜的横结肠缘张紧平展，通过交替更换提拉大网膜与结肠位点，在移动中形成较好的分离平面，沿横结肠系膜前后叶之间快速分离。
图2 沿横结肠系膜前后叶间隙向左侧拓展
抵达胰尾后减慢分离与拓展速度，仔细分辨胰尾边界，此处胰尾后间隙较胰尾前间隙疏松，游离面过深，极易进入胰尾后间隙。紧贴胰腺固有筋膜前方沿胰腺走行方向剥离胰腺被膜，至胰腺上缘（图3），沿脾动脉末端向脾门方向拓展很容易到达网膜左血管根部，沿此血管表面的解剖间隙将其裸化，于网膜左血管向脾下极分支发出后结扎并切断，完成4sb组淋巴结的清扫（图4）。
图4 网膜左血管周围廓清
左半区完成后，此时助手右手牵拉胰胃韧带，左手牵拉横结肠，术者左手牵拉大网膜依旧形成三角牵拉，用超声刀以钝性与锐性分离的方式继续沿横结肠系膜前后叶之间、胰腺背膜向右侧拓展（图5、图6）。
图6 游离胰腺背膜右半
以胰腺头部为指引，“U”形操作向网膜右静脉根部合围，于网膜右静脉根部结扎并切断（图7）。
图7 结扎网膜右静脉
继续向头侧、围绕网膜右动脉与幽门下动脉根部行小“U”形合围，于根部结扎并切断血管（图8）。此处需注意的是：（1）动静脉应分别结扎，因网膜右动静脉之间经常存在小的淋巴结；（2）因为6i组淋巴结与胰腺外观形态类似，处理需更谨慎，操作面过深容易损伤胰腺，过浅容易造成清扫不彻底。
图8 结扎网膜右动脉
处理完幽门下区后助手右手向上牵拉胰胃韧带，左右向下压平胰腺，解放术者双手。术者左手牵拉胰腺被膜，超声刀继续向头侧拓展。到达胰腺上缘后，以肝总动脉为指引拓展（此处操作尽量以超声刀锐性分离为主，钝性分离会造成小血管出血或淋巴结破损），于冠状静脉根部结扎并切断。左侧向上达腹段食道，右侧沿胃十二指肠动脉向头侧解剖至胃右动脉起始部。至此，后入路右半区拓展完成（图9）。
图9 后入路胰腺上区淋巴结廓清
助手右手向上牵拉肝圆韧带，左手向左下牵拉十二指肠球部，暴露肝十二指肠韧带。解剖肝十二指肠韧带，切断并结扎幽门前静脉，于胃右动静脉根部结扎并切断。此时，术者向右牵拉肝固有动脉，助手右手向左侧牵拉肝胃韧带，用超声刀清扫12a组淋巴结。最后，切除肝胃韧带，裸化胃体小弯侧至责门，结扎并切断胃左动脉（图10）。至此，腹腔镜下右站位D2 CME根治性远端胃切除完成。
图10 前入路结扎胃左动脉
（1）我们采用后入路时并未切断胃左动脉、胃右动脉，因为有少部分人先天存在副肝动脉，甚至肝固有动脉先天性起源于腹腔动脉干或胃左动脉，这种情况容易导致不可逆性误损伤。
（2）许多学者清扫胰腺上缘淋巴结时先离断十二指肠，我们之所以未离断十二指肠是因为采用右侧站位前后入路结合的方式清扫胰腺上缘淋巴结，并未因胃的阻挡而增加手术难度，而且从经济角度讲也更利于医疗成本的控制。
（3）文中我们很少提及某某淋巴结清扫的话题，因为如果我们按照CME的原则施术，根本无需刻意寻找淋巴结或血管，走在正确的解剖层次中，基本上所有的淋巴结都在游离面之上，而血管根部更容易显露。
（4）右侧站位的最大优势是可充分解放术者的双手，尤其精细解剖时，可最大程度地避免副损伤、出血等情况。
腹腔镜远端胃癌根治术采取左侧站位或右侧站位各有优劣。如术者采取左侧站位，助手器械与肝脏呈平行关系，因此无需悬吊肝脏且更利于挑起肝脏，降低了肝脏被戳伤的风险。此外，分离融合筋膜间隙及清扫No.6过程中，左侧站位也较右侧站位更得心应手。笔者在操作中深刻体会到“慢即是快”，走在正确的解剖层次中“小步慢跑”，术者、助手勤换牵拉部位，避免不必要的钝性分离，保持术野的清晰、洁净，利于手术的顺利实施。
责任编辑 | Zelin