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三部六病纲要(二)(2008-03-21 11:56:02)
转载▼标签： 健康二、证的四类1、合病：病邪在三部定位后，有的部呈现兴奋性的阳性病应变态势，有的部呈现抑制性的阴性病应变态势。这样由于病位的不同，就出现了不同部位之中的六病并存的病理变化，称为合病。合病只能在异部中相合，每部的病变态势都具有独立的证候和特定的性质。合病有同一性质的病证相合，有不同性质的病证相合，有两部相合，有三部相合。2、并病：宇宙间的一切事物都是对立的统一，既有斗争性，也有统一性。疾病也不例外，同一部位感受病邪后，两种病性不同的证候群相互作用，相互溶合，并存于同一部中，呈现出一种非寒、非热、非虚、非实的统一应变态势，叫并病。并病中的寒热虚实都失去了其独立性和特殊性，表现出同一性即部性，而没有了病性。同一部上不能同时并存阴阳两种病性，只能以其统一态表现出来。同一时间和同一空间不能并存二物，也不能并存二性。3、兼证：诸种矛盾存在，其中必有一种作为主导，其它处于次要和服从地位。疾病的存在形式也是如此，机体往往以某一病证为主导，兼见一证或数证。在解决主要矛盾的同时，也要兼顾到兼证，主要矛盾解决了，次要矛盾也就迎刃而解了，解决了次要矛盾，同时也有利于主要矛盾的解决。4、合证：同一部位或不同部位的单证同时出现而又不形成六病叫做合证。单证共有十二个，表、枢、里各四个。分别为表部的寒热虚实四证、里部的寒热虚实四证、和枢部的寒热虚实四证。三、脉的四象古人在长期的医疗实践中发现，寸口脉可以反映全身的气血脏腑功能的生理病理状况，寸口脉搏是全身气血信息的窗口，是机体在寸口部的全息。《素问"五脏别论》说：“五脏六腑之气味皆出于胃，变见于寸口”。《难经》也说：“寸口者，脉之大会……五脏六腑之所终始”。寸口脉是人体的微缩，好似平卧的人体。头颅 颈 胸腔 膈 上腹 胁 脐腹 腰 小腹上竟上 上附上 中附上 中附下 下竟下大鱼际 寸部 关部 尺部 尺后1、溢脉：脉过寸口直到腕横纹，遂上鱼际，轻可切之跳动，重可望见搏动，此为阳气亢盛之脉。《难经"三难》说：“遂上鱼为溢，为外关内格，此阴乘之脉也”。2、紊脉：脉律不齐，艰涩难行，大小不等、快慢不等、有力无力不等。紊脉多为血行不畅，心脏功能障碍的早期诊断。3、聚脉：寸口脉关部独大，寸尺弱而不显，有甚者，关脉聚而如豆，如杏核、如蚯蚓盘行，高出皮肤，视而跳动。《素问"脉要精微论》说：“短则气病”。《脉说》云：“有过于悲哀之人，其脉多短者，于此可占气之病矣”。聚脉提示气郁的病理变化。4、覆脉：也叫长弦脉，脉管弦而长，可超出尺部向后延续数寸。《难经》说：“遂入尺为覆”。凡奔豚疝气，寒实内结、痰浊积滞于下腹部多见此脉。第二节 辨证的规范化一、 辨病位1、依部定证：表部发生的病证称为表证。其病证范畴为：头面、项背、四肢、腰体、皮毛、筋骨以及整个呼吸系统。故有表阳诊头，表阴诊手足之说。里部发生的病证称为里证。其病证范畴为：心下、胃腹，包括整个消化系统。故有里阳诊胃，里阴诊腹之说。枢部发生病变称为枢证（表里证）或半表半里证。其病证范畴为：上自咽喉，下到前阴，前为心胸，后有心背，旁达两胁，包括整个血液循环系统。故有枢阳诊胸，枢阴诊背之说。2、依腔定脉：寸口脉有寸关尺三部，《难经"十八难》说：“盖三部者，以寸关尺分上中下也”。又说：“上部法天，主胸以上至头之有疾也，中部法人主鬲以下至脐之有疾也，下部法地，主脐以下至足之有疾也”。人体横向划分为表、枢、里三部，纵向划分则成上、中、下三焦。表枢里三部的划分重在系统的功能性和独立性；上中下三焦的划分突出了整体和系统的相互关联性。通过表枢里和上中下形成了机体纵横交错的立体网络。上焦包括颅腔和胸腔，颅腔为大脑中枢所在地，是气的升降出入的总枢纽，胸腔是心肺所在地，是呼吸和循环的总枢纽，颅腔的气机病变在寸口脉集中表现在鱼际部，胸腔心肺功能障碍集中表现在寸部。中焦为膈以下，脐以上的腹腔部位，是肝胆脾胰胃肠所在地，主要完成消化吸收功能，腹腔发生病变多对应于关部。下焦是脐以下的盆腔，为泌尿系统的肾、膀胱，生殖系统的卵巢、子宫、睾丸以及消化系统的下段所在地，盆腔的气血障碍多表现在尺部及尺后。3、依器定病：局部组织结构的病理改变必须依据现代临床各科的具体诊断方法和特殊设备进行诊断，排除整体因素影响后依器定病。如白内障、痔核、鸡眼等等。二、辨病性1、据证定性：在系统辨证体系中，寒热是整体的，虚实是局部的。寒热存在于气血之中，是共性，虚实存在于框架之中，是个性。共性存在于个性之中，没有个性，共性就不能成立。因此，寒热与虚实是不可分离的。六病都具有它的独特表现，我们把这类证候称之为纲领证，纲领证中有的证候对六病定性起决定作用，我们把它称为核心证，无此证则诊断不能成立。纲领证是六病诸症状的重要代表性症候，是伴随核心证而存在的。因此，临床辨证上，只要有核心证，即可确证，如果纲领证俱在，则诊断更为全面。纲领证之外，往往还有许多其他症状，我们把这类症候叫做一般症状。⑴ 表阳病：核心证——头项强痛纲领证——头项强痛、发热恶寒、脉浮或咳喘。《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒”。历代医家多以此条作为太阳病提纲。但是提纲中却无“发热”一症，今依第7条“病有发热恶寒者，发于阳也”，补入“发热”一症。又据“肺与皮毛相表里”，“温邪上受，首先犯肺”之论，将肺部的主要病证“咳喘”补入太阳病的提纲。但“咳喘”并非必有之症，故冠以“或”字。⑵ 表阴病：核心证——手足逆冷纲领证——手足逆冷、脉沉细或肢节痹痛。根据《伤寒论》第327条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥，厥者，手足逆冷者是也”。把“手足逆冷”列为厥阴病核心证，并将第351条：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之”的“脉沉细”补入纲领证。临床中，“肢节痹痛”多见于厥阴病，但非必见症，故前冠以“或”者。⑶ 枢阳病：核心证——胸满热烦纲领证——胸满热烦、身热或往来寒热、咽干口苦，小便黄赤。凡可清之证皆属少阳，其所清之热不外两种，一为体温亢盛之邪热，一为蕴积局部之火毒，可用白虎汤证和栀子豉汤证作为此两种类型的代表。综合《伤寒论》中有关条文，热与烦满是少阳病的共有症状，而心和胸则是病证的共同部位。故将“胸满热烦”一证列为少阳病核心证。热则煎灼津液，出现口燥咽干，小便黄赤。上述四症，列为少阳病纲领证。⑷ 枢阴病：核心证——心动悸纲领证——心动悸、背恶寒、短气或脉微细。《伤寒论》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也”。此条叙述太简，不能包括少阴病主要症状。少阴病与小阳病是同位异性的两种病证，它们同居于胸中，但一热一寒。陆渊雷说：“少阴病者，乃全身机能衰退之病也”。章太炎说：“少阴心疾也”。它们的主要病状都反映在附子汤证、真武汤证和复脉汤证里。心是少阴病的发病部位，“心动悸”是必见症，故列为核心证。“背恶寒”是心衰的预兆。“短气”是心动悸后的必见症。“脉微细”是少阴病的多见症候，非必有症候，故前冠以“或”列入少阴病纲领证。⑸ 里阳病：核心证——胃家实纲领证——胃家实、发潮热、自汗出、大便难。《伤寒论》把第180条：“阳明之为病，胃家实是也”，作为阳明病的提纲。《灵枢"本输篇》云：“小肠大肠皆属胃”。“胃家”指肠胃而言。胃家实的重点在大肠，大便干结日久，腹诊清楚如棋子，故有“胃中必有燥屎五六枚”之说，排气不利则出现腹胀，大便不利。大肠内有粘液和粪便贮积，形成热源，吸收入血则出现发潮热，自汗出。共同组成阳明病的纲领证。⑹ 里阴病：核心证——腹满纲领证——腹满、或吐、或利、时腹自痛。《伤寒论》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结硬”。这是一条太阴病的原提纲，在里部，实则阳明，虚则太阴。太阴虚主要表现在小肠，小肠吸收功能降低，则出现“腹满”，这是一个病位，病性具备的代表性证候，为太阴病的核心证。胃肠道的水液贮留，就会产生两大症候，上吐下泻，胃肠蠕动失利，则出现时腹自痛，故并列为太阴病的纲领证。2、据脉定性气血在人体的正常循行，是保证生命活动的基础。思维功能是气血作用于脑的具体体现，“脑得血而能思”。如果机体经常受到过度的怒、喜、悲、惧的精神刺激，就会导致大脑皮层的思维机能和支配功能障碍，出现运动功能和内脏活动的不协调。由于人体头颅、胸腔、腹腔是人体重要脏器的“集聚地”，同时，也是神经丛分段支配的“疏散地”，因而气血的运行障碍往往集中表现在这些地段，形成了临床上最常见的诸多“综合证”，是整体性气血病变的主要表现形式，变见于寸口则形成溢、聚、紊、覆四脉，脉在病在，脉去病消。⑴ 溢脉证——亢奋型主证：易怒、失眠、多梦，记忆力减退、头晕脑胀、目花耳鸣等。经过几十年上万例的病例观察，提示患者性格刚强、脾气急燥、长期处于交感神经的兴奋，血管收缩，久而久之，在寸口脉上，使脉管向上移位，突破腕横纹以上，甚至达到掌侧拇指大鱼际。⑵ 聚脉证——抑郁型主证：多疑善叹息，胸胁苦满，心下痞硬等。经过临床观察统计发现，凡有聚脉者，性格内向，性情压抑，沉默寡言，至少在三年以上为一件事反复考虑，不能言之于口，不愿告之于人，反反复复，百思不得其解，长此以往则引起交感神经功能抑制、迷走神经功能占优势，呈现一种抑制性证候。反映在脉象上，由于迷走神经兴奋，引起血管的收缩是纵行的收缩，使脉管增粗，形成横行扩张，在关部相聚逐渐增大，甚者关部如豆状。⑶ 紊脉证——多变型主证：心烦、心慌、胸闷、气短、头晕、眼黑、腰膝酸软、疲乏无力、，下肢浮肿、手足夏热冬冷等。紊脉的出现经过长期的临床观察，多为患者在主观上长期采取自我克制，忍让的态度，导致大脑皮层功能紊乱，扰乱心脏的传导系统，使心肌收缩力和传导速度均受到干扰，失去正常的功能，使寸口脉的脉象出现节律不齐，快慢不等，有力无力不等。⑷ 覆脉证——粘滞型主证：腹满肠鸣、腹泄腹痛、食欲不振、消化不良、皮肤萎黄、性功能障碍、白带清稀等。此类患者多为个性固执、迷走神经兴奋，结合痢疾、肠炎未经彻底治愈，或者平素嗜食生冷、油腻、致使大量寒湿性粘液积于肠内，尤以结肠袋的皱褶处为甚。由于升结肠的蠕动，是由下而上，在地心引力的作用下，粘液得不到顺利排空而积聚升结肠内，形成“痰饮证”，时常腹中雷鸣，漉漉有声。粘液贮留被吸收入血，顺血循环而逐渐沉积于管壁上，年复一年，而使血管壁变厚，变硬，而呈现长而弦的索脉，覆于尺后。粘液显于皮肤则皮肤萎黄，晦暗无光泽、色素沉着。贮留于肠道则上可影响十二指肠，形成十二指肠炎，下可引起前列腺炎、盆腔炎等证。3、据病定性：局部组织结构发生病变，范围局限，不影响整体的功能活动，症候单纯。虚损则功能衰退、组织萎缩，增生则功能亢进、组织肿胀增生。