经方心裁(35)大黄蟅虫丸:癥瘕(子宫肌瘤)、子宫内膜异位症
大黄蟅虫丸
【原文】
五劳虚极羸瘦,腹满,不能饮食,食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络荣卫气伤,内有干血,肌肤甲错,两目黯黑,缓中补虚,大黄蟅虫丸主之。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》
【组成与用法】
大黄十分蒸 黄芩一两 甘草三两 桃仁 一升 杏仁一升 芍药四两 干地黄十两 干漆一两 虻虫一升 水蛭百枚 蛴螬一升 蟅虫半升
上十二味,末之,炼蜜和丸小豆大,酒饮服五丸,日三服。
【功效】清热活血祛瘀。
【医案】
1. 癥瘕(子宫肌瘤)
初诊:2000年7月7日。许某,40岁,B超发现子宫肌瘤3.6cm×2.4cm×3.0cm,小腹疼痛,经量不多。舌淡红,苔薄白,脉细。妇科检查:外阴无殊,阴道通畅,子宫颈光滑,宫体后位,略大,活动,质地中等,压痛,两侧附件压痛,两侧宫骶韧带触痛。西医诊断:(1)子宫肌瘤。(2)慢性盆腔炎。
治法:清热活血,化痰软坚。
方剂:消癥汤(自拟方)。
半枝莲20g 白花蛇舌草20g 夏枯草20g 荔枝核12g 橘核12g 三棱20g 莪术12g 皂角刺15g 石见穿30g 牡蛎30g 海藻30g 制乳没各4g,30剂。
大黄蟅虫丸每次3g,每日3次,吞服。
二诊:2000年10月9日。头晕,胃脘不舒,月经将净,舌淡红,苔薄腻,脉细。
治法:健脾和胃,疏风利头目。
防风10g 党参12g 茯苓10g 白术10g 枳壳8g 陈皮10g 天麻10g 半夏10g 蔻仁(冲)4g 泽泻30g 生黄芪12g 僵蚕10g,3剂。
三诊:2000年10月16日。B超检查,子宫肌瘤缩小为2.7cm×2.0cm×2.5cm,恶心,舌脉如上。
治法:清热活血,化痰散结。
半夏12g 吴茱萸2g 半枝莲12g 白花蛇舌草12g 牡蛎20g 海藻15g 皂角刺12g 龙葵15g 蔓荆子12g 王不留行50g 苏子20g 石见穿20g,3剂。
大黄蟅虫丸每次3g,每日3次,吞服。
四诊:2000年10月24日。交接后小腹疼痛,舌脉如上。
治法:清热活血,化痰软坚。
半枝莲15g 白花蛇舌草15g 荔枝核10g 橘核10g 王不留行50g 半夏10g 砂仁(冲)4g 皂角刺15g 石见穿30g 牡蛎30g 海藻15g 延胡索10g,5剂。
大黄蟅虫丸每次3g,每日3次,吞服。
五诊:2000年12月5日。腰及下腹疼痛2天,右下肢疼痛。末次月经11月26日~12月3日。舌淡红,苔薄白,脉细。
半枝莲20g 白花蛇舌草20g 三七4g 红藤30g 莪术10g 三棱10g 延胡索10g 川楝子10g 皂角刺15g 石见穿30g 血竭5g 地鳖虫10g,19剂。
大黄蟅虫丸每次3g,每日3次,吞服。
六诊:2000年3月13日。腰痛,小腹疼痛,末次月经3月4日来潮,今见赤带,舌脉如上。
半枝莲15g 白花蛇舌草15g 贯众15g 龟版胶(烊冲)10g 野荞麦根20g 仙鹤草20g 鸡冠花20g 萆薢10g 旱莲草15g 川楝子10g 海螵蛸30g 蔓茎老鼠尾草(荔枝肾)15g,5剂。
大黄蟅虫丸每次3g,每日3次,吞服。
七诊:2000年3月20日。腰痛好转,小腹隐痛。舌脉如上。
半枝莲20g 白花蛇舌草20g 夏枯草15g 紫草12g 荔枝核12g 橘核12g 三棱12g 莪术12g 皂角刺12g 牡蛎15g 海藻15g 制乳没各4g 三七4g 延胡索10g,3剂。
大黄蟅虫丸每次3g,每日3次,吞服。
八诊:2000年4月4日。腰痛,末次月经3月28日来潮,今未净,口苦,舌脉如上。
贯众炭15g 萆薢12g 海螵蛸20g 茜草炭12g 地榆20g 槐花20g 椿根皮15g 阿胶(烊冲)10g 茵陈12g 鸡冠花20g 土茯苓15g 白头翁10g,3剂。
九诊:2000年4月16日。B超复查,子宫肌瘤已经消失,左少腹疼痛,左乳房疼痛。舌脉如上。
2.癥瘕(子宫肌瘤)
初诊:2002年7月4日。余某,28岁,取节育环后未避孕3年未孕。月经周期规则,经量中等,经色鲜红,无血块,3~4天净,经前小腹疼痛,腰倦。白带量中,色黄有臭。输卵管通液提示:两侧输卵管均阻塞。B超检查提示:子宫后壁肌瘤2.5cm×2.5cm。生育史:1-0-2-1。舌淡红,苔薄白,脉细。妇科检查:外阴无殊,阴道通畅,子宫颈轻度糜烂,宫体后位,正常大小,活动,质地中等,压痛,后壁触及肿块,两侧附件压痛。西医诊断:(1)继发不孕。(2)子宫肌瘤。(3)慢性盆腔炎。(4)慢性子宫颈炎。(5)两侧输卵管阻塞。
治法:清热解毒,活血消肿。
方剂:仙方活命饮(《校注妇人良方》)加味。
金银花15g 防风10g 白芷10g 当归6g 陈皮10g 白芍10g 制乳香4g 制没药4g 皂角刺15g 生甘草5g 半枝莲15g 白花蛇舌草15g,8剂。
大黄蟅虫丸每次3g,每日3次吞服。
活血化瘀灌肠液(院内制剂)每日50ml保留灌肠,配合物理治疗。物理治疗每日2小时,连续10次(使用吉林省延边火炬高新技术开发中心生产的ZPZ—5型智能式女子不孕症与盆腔炎治疗仪)。
二诊:2002年7月12日。症如上,舌脉如上。
治法:清热活血,化痰软坚。
方剂:三七红藤汤(经验方)加减。
三七4g 红藤30g 皂角刺15g 石见穿20g 三棱12g 莪术12g 制乳香4g 制没药4g 水蛭10g 丹参15g 大腹皮12g 炮山甲12g 蒲公英15g 半枝莲15g 白花蛇舌草15g,46剂。
大黄蟅虫丸每次3g,每日3次吞服。
活血化瘀灌肠液每日50ml保留灌肠。
三诊:2002年9月2日。末次月经8月28日来潮,经净2天,舌脉如上。
治法:调气清湿热。
方剂:四逆散加味。
柴胡10g 白芍10g 枳壳9g 生甘草5g 蒲公英15g 败酱草15g 红藤20g 大蓟15g 小蓟15g 鱼腥草15g 大腹皮10g 贯众15g,3剂。
四诊:2002年9月10日。输卵管碘油造影,左侧输卵管通畅,右侧阻塞。
此后,服用7月4日方18剂,服用9月2日方8剂。
五诊:2002年12月28日。末次月经12月24日来潮,B超检查提示:子宫肌瘤缩小为1.5cm×1.1cm×1.2cm,舌脉如上。
治法:益肾助孕。
方剂:助孕汤(经验方)加减。
菟丝子12g 枸杞子12g 覆盆子12g 巴戟天12g 淫羊藿12g 杜仲10g 当归6g 熟地12g 续断12g 鹿角片10g 淮山药15g 何首乌12g,17剂。
六诊:2002年1月12日。B超发现无排卵,舌脉如上。
治法:清热活血,化痰软坚。
方剂:消癥汤(经验方)。
白花蛇舌草15g 半枝莲15g 荔枝核12g 橘核12g 制乳香4g 制没药4g 海藻20g 牡蛎30g 石见穿30g 皂角刺15g 三棱12g 莪术12g,15剂。
大黄蟅虫丸每次3g,每日3次吞服。
七诊:2002年1月27日。末次月经1月23日来潮,3天净,舌脉如上。
中药守7月4日方续进8剂。
活血化瘀灌肠液每日50ml保留灌肠。
八诊:2002年2月4日。B超复查子宫肌瘤已经消失。
3.子宫内膜异位症
初诊:2002年12月6日。田某,28岁,13岁初潮,经行下腹疼痛剧烈8年,伴出冷汗,面色苍白,恶心呕吐。月经周期定,经量正常,有血块,3~4天净。经前乳胀,带下不多,色黄。结婚6个月,未避孕3个月未孕,末次月经11月28日来潮。生育史0-0-0-0。舌淡红,苔薄白,脉细。妇科检查:外阴无殊,阴道通畅,宫颈轻炎,宫体前位偏右,活动,质地中等,无压痛,两侧附件无压痛,三合诊右侧子宫骶骨韧带触及痛性结节。西医诊断:(1)子宫内膜异位症。(2)慢性子宫颈炎。
治法:清热解毒,活血散结。
方剂:消癥汤(经验方)。
半枝莲15g 白花蛇舌草15g 制乳香4g 制没药4g 皂角刺15g 石见穿15g 荔枝核12g 橘核12g 牡蛎20g 海藻20g 三棱10g 莪术10g,6剂。
大黄蟅虫丸每次3g,每日3次吞服。
二诊:2002年12月12日。适值月经中期,腰酸痛。舌脉如上。
治法:温补肾阳。
方剂:助孕汤(经验方)。
菟丝子15g 枸杞子15g 覆盆子15g 巴戟天12g 淫羊藿12g 鹿角片10g 续断10g 杜仲10g 何首乌12g 当归8g 紫石英20g 熟地12g,6剂。
胚宝胶囊每次2片,每日3次吞服。
三诊:2003年3月8日。末次月经2月28日来潮,痛经缓解,舌脉如上。
治法:理气活血,清热散结。
消癥汤,3剂。
大黄蟅虫丸每次3g,每日3次吞服。
四诊:2003年3月11日。无不适,B超检测:子宫内膜1.1cm,左卵泡3.3cm×2.3cm,舌脉如上。
治法:活血化瘀。
方剂:血府逐瘀汤(《医林改错》)加味。
桃仁10g 红花5g 生地12g 当归9g 川芎9g 桔梗6g 川牛膝20g 柴胡10g 枳壳10g 赤芍10g 丹参15g 泽兰10g,4剂。
复方丹参针16ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉点滴,同时用绒毛膜促性腺激素10000u肌内注射,观察排卵情况,连续用药3天。
五诊:2003年3月14日。B超检查:子宫内膜厚度1.1cm,左侧卵泡4.1cm×3.6cm,舌脉如上。
消癥汤续进3剂。
大黄蟅虫丸每次3g,每日3次吞服。
六诊:2003年4月3日。末次月经3月24日来潮,无痛经。B超检查:子宫内膜厚度0.4cm,左侧卵泡1.8cm×1.5cm。舌脉如上。
助孕汤续进9剂。
阿司匹林片每次0.3g,每日3口服,同时用绒毛膜促性腺激素1000u肌内注射,观察卵泡发育情况,连续用药4天。
七诊:2003年4月11日。B超检查:子宫内膜厚度1.0cm,右侧卵泡2.1cm×2.1cm。舌脉如上。
血府逐瘀汤续进3剂。
再加服大黄蟅虫丸,每次3g,每日3次。
西药用法同3月11日。
八诊:2003年4月14日。卵泡已经排出,舌脉如上。
治法:补益肾阴肾阳。
方剂:固冲汤(经验方)。
旱莲草15g 女贞子10g 菟丝子10g 枸杞子15g 覆盆子15g 巴戟天12g 淫羊藿10g 何首乌15g 熟地15g 桑椹子15g 鹿角片10g 续断10g,8剂。
胚宝胶囊每次2片,每日3次吞服。
九诊:2003年4月29日。末次月经4月27日来潮,无痛经,经量不多,今未净,舌脉如上。
消癥汤加减10剂。
大黄蟅虫丸每次3g,每日3次吞服。
十诊:2003年5月10日。助孕汤加减6剂。
十一诊:2003年5月29日。末次月经5月25日来潮,无痛经,今未净。舌脉如上。
助孕汤加减,15剂。
胚宝胶囊每次2片,一日3次。
十二诊:2003年6月20日。经期将近,无不适。舌脉如上。
固冲汤续进8剂。
十三诊:2003年6月25日。末次月经6月25日来潮,已经连续4个月无痛经。
妇科检查:右宫骶韧带结节消失。
【按语】
大黄蟅虫丸是治疗诸伤而“内有干血”的方剂,虽称其能“缓中补虚”,终究为一色活血之品。程云来说得明白,“与大黄蟅虫丸以下干血,干血去则邪除正王。是以谓之缓中补虚,非大黄蟅虫丸能缓中补虚也。”
《中医方剂现代研究》(谢鸣主编,学苑出版社1997年出版)记载,大黄蟅虫丸能明显抑制大鼠的实验性血栓形成和血小板聚集功能。由于该方具有良好的活血化瘀作用,而被广泛运用于妇科肿瘤的治疗。大黄蟅虫丸在服用过程之中,一些对大黄敏感的患者,可能会出现腹痛腹泻,对干漆过敏的患者还可能出现荨麻疹,从而影响了治疗。近来生产的中成药制剂“宫瘤清”即脱胎于大黄蟅虫丸。
案1、案2均为子宫肌瘤,属于中医癥瘕的范畴。《灵枢·水胀》中有“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子门闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,衃以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下。皆生于女子,可导而下。”后人认为石瘕者,即当今的子宫肌瘤。许多子宫肌瘤患者是没有临床症状的,但是归结其病因,是由于瘀热、痰湿凝滞所致,因此其治疗大法,当遵《素问·至真要大论》“坚者削之”之训。常用之法为清热活血,化痰软坚。案1、2均以自拟之消癥汤合大黄蟅虫丸为主治疗而愈。
案3为子宫内膜异位症,该病的主要临床表现为痛经呈进行性加剧和不孕,其成因与子宫肌瘤近似,故治疗原则和使用方药大体相同。子宫内膜异位症部分患者经过正规的治疗,可以使得子宫内膜异位症的结节消失,痛经得到控制。由于该患者除了治疗痛经之外,还有助孕的要求,故在治疗的过程之中,穿插益肾方剂以帮助卵泡发育,在卵泡发育成熟时,又采用活血化瘀方剂促使卵泡排出,这是该案与案1、案2不同之处。