彰显担当（2021.4.29）：右上肺癌术后4年再长右上肺癌，还有很多慢性病，如何是好？
金华的某A，今年已经82岁了，因为尿潴留住在我们医院泌尿外科，检查发现右肺上叶有一肿块。因为CT上报右上叶术后改变，也问了病史，原来大概在4年前在其他医院因为右上肺肿瘤已经做过胸腔镜手术了的，具体是什么类型的肿瘤，大小以及手术方式均说不清楚，资料也没有，但说问医生会不会复发，说是肺癌，当然会可能复发的。当然从CT上看，当时应该是右上叶楔形切除。我们先来看图像以及其CT报告：
从影像报告看，右上叶占位性改变考虑肺癌可能性大；还存在冠状动脉硬化以及老年性脑改变、脑多发小梗死灶、脑白质缺血性改变等问题。其实后面几样对于年纪已经82岁的老人来说，也常见，说不上特别。
上图示右上叶实性结节，红色箭头示病灶轮廓较清楚；粉色箭头示原手术楔形切除的吻合器钉子，呈条状高密度影。病灶居然刚好在钉子处，也就是原来切缘处。
上图红色箭头示病灶，表面不光整，有膨胀感；要注意的是蓝色箭头所指的这点高密度影切不可以为是病灶里面的钙化，从而判断结节为良性
上图红色箭头也示病灶，蓝色箭头所指的这点高密度影从上下不同切面来看，应该也是前次手术的钉子
上图示病灶
上图红色箭头示病灶；粉色箭头示前次手术切缘处的吻合器钉子
上图红色箭头示病灶；蓝色箭头示前次手术时留下的吻合器钉子，容易误以为钙化点
上图红色箭头也示病灶；蓝色箭头示前次手术时留下的吻合器钉子。看着像个点状钙化。我们还是要上下连续层面来观察细节
上图示纵隔窗的病灶与钉子的关系
这个病例的临床思路，我是这样想的：
（一）这样的病灶首先要考虑良性还是恶性：从影像上分析，病灶圆形，有膨胀性，表面不光整，邻近肺组织没有炎性渗出或斑片状，也不见卫星病灶，与恶性更为符合。至少放着观察是非常不安全的。至于需不需要做CT增强或PET-CT，按原则是要做的，但其肾功能不佳，增强恐对肾功能造成不利影响。PET-CT有一定价值，但临床也发现许多假阳性的病例，又要自费那么多钱，而且关键是目前肿块的位置是可以楔形切除的，不是做个微创切除更好吗？兼具诊断与治疗双重作用。
（二）肿瘤是新的原发还是复发：患者有右上肺癌手术史，当然只是做了楔形切除，可能当时应该是磨玻璃结节之类，否则实性的话，4年前可能应该段切或叶切可能性大，当然也可能鉴于年纪较大以及合并这么多慢性病，妥协性的行了楔形切除，告诉病人有复发可能。真若当时实性的，做了楔切，切缘阳性没有二次手术或者切缘比较近肿瘤的话，复发的可能性也是有的。当然我们更相信它是新发的，因为目前多原发肺癌的比例本来就很高。
（三）手术能不能做：目前相关常规检查未见明显远处转移，两肺他处也没见其他结节，病灶在肺外周部位。纵隔内没有见到特别明显的异常肿大淋巴结。单从影像上的病灶来讲能够予以切除。从性质上来讲，单个部分复发，没有转移，应该首选再次手术；如果是新发，那么能手术的也是手术首选。
（四）手术吃不吃的消做：这是个较为主要的问题，毕竟已经开过一次，胸腔内可能有粘连，而且有些区域可能会比较致密，给手术带来难度。另外年纪大，合并慢性疾病多，最主要的是低蛋白血症、贫血、肾功能不全、冠状动脉硬化、高血压以及脑缺血性的小梗塞、脑白质病变等。
肺功能如何，吃不吃的消做？从指标来看，应该肺功能是能耐受手术的，虽有异常，但血气示皮氧与氧分压均正常：
按麻醉科的术前访视要求，结合某A机体的整体情况较差，术前我们请了相关科室会诊评估：
评论认为外科手术的心血管风险很高呀！肾功能不全也可能因手术加重！但若不手术，病灶确实是肺癌，又在能切除的位置，总感觉比较可惜，当然保守治疗的话，可以肺穿刺活检取得病理依据，然后基因检测，看有没有靶向治疗药，如果有最好，没有的话，则要免疫加化疗等全身性治疗或者立体定向放疗或者消融等局部治疗。可不管哪种非手术疗法都无法根治肿瘤呀！况且肾功能不全若手术吃不消，化疗就吃的消吗？放疗就吃的消吗？同样是风险重重的。总的来说，某A肺手术风险大，但也并不是毫无机会，也不是说一定会出现严重并发症或导致脏器功能的衰竭或进一步受损，只是概率大些而已。若家属同意并理解，手术还是值得冒险一下的。
（五）手术怎么做为好：不看他的整体情况，单从病灶来讲，肯定是先楔形切除，送快速切片，确定恶性后再行上叶切除并清扫淋巴结。但对于一个82岁的老人，合并这么多慢性疾病，特别是肾功能不全，肾性贫血、低蛋白血症等情况下，强求规范的肺癌根治术可能并不合适。手术时间更短、风险相对更小、对机体的创作与干扰减少到更低的程度，在这样的目标下，选择上叶部分切除（楔形切除），完整切除肿瘤，切缘阴性情况下，既去除了原发病灶，又创伤小、恢复快，也取到了病理诊断以及后续基因检测等条件，应该是更稳妥与安全的选择。预计术中会是有粘连的，分粘连后如果选择楔形切除，只要10来分钟的胸内操作时间；而若选择肺叶切除，则应该会要40-60分钟左右，加上淋巴结清扫后还不止。而即使切了肺叶，扫了淋巴结，发现有转移，术后辅助治疗的化疗等能上的了吗？如果最后的处理同样是观察或服用靶向药，那么切了肺叶，导致更大的创伤、增加更大的风险就少了一些价值。所以我们手术组的意见是建议：只做右上叶部分切除，不管最后病理是什么！拟采用单孔胸腔镜技术，将对机体的创伤减少到最低；拟选择3D胸腔镜，以保证更精细的操作与更好的视野。
经过与患者家属的充分沟通，患方认可我们的思路，同意我们的决策，决定接受“3D单孔胸腔镜下右上叶部分（楔形）切除术”。手术安排在今天上午进行，进胸后发现原手术野粘连非常致密，但好在3D胸腔镜提供了比常规胸腔镜更佳的视野与精细之处的显示，虽然分享粘连用了一些时间，但总的胸内操作时间仍只在1小时左右。术后患者安返病房。下面是其大体标本的样子：
病理示低分化鳞癌：
鳞癌比较好，它不容易转移，它极有可能并不存在纵隔淋巴结或肺内各组淋巴结的转移，更不容易远处转移。很大的可能是，我们通过这么一个简单的手术，达到了临床根治的目的。
关于3D初使用的心得：今天这个病例的3D胸腔镜手术是本院胸外科首次完成3D胸腔镜下的手术。其实手术室同意说镜子听说进到医院已经不短时间了，其他科也在用，但我们原来使用普通的已经习惯，也没特别去尝试。今天试了下，发现确实立体感强一些，操作更有深浅层次的感觉，看细节好像也比普通的清楚，下次肺叶切除也尝试下，可能会更好😊
上图示我们在手术中的场景，需要配戴看3D电影时类似的专用眼镜。