迈入中医之门第73篇：出血类疾病论治

常见的出血症状有流鼻血，吐血，大便出血和尿血等现象。要弄清楚各种出血症状的原理和对治的方法，先得理清楚人体中血液系统的正常运行模式。

人体内的血液通道如同人体的生命之河，它们在人体纵横交错的血管内流动。人体的血管包括动脉、静脉和毛细血管三部分。突出于人体表面和四肢皮肤的、呈青紫色的、不能跳动的血管是静脉，静脉是由很多小静脉汇集成中静脉，然后形成大静脉的，大静脉把血液送回心脏而触摸身体表面，能感到跳动的血管是动脉，动脉由粗变细，由少变多，动脉把血液输往全身，动脉有无数的支流，支流越分越细越多，最后形成比头发丝还细得多的血管。人体内的血管和心脏一起组成了人体内连续的封闭式输送管道，这样管道在体内四通八达，可将血液输送到全身。血液通过心脏的泵出、泵入在血管内反复循环，周而复始，永不停止。如果把毛细血管也算在内的话，人体内的血管长度总共大约有9.6万公里—17.6万公里，相当于地球的赤道长2-4圈。其中人体动脉血管长度有2万公里，只占静脉血管长度的三分之二，而静脉血管的长度是毛细血管的五分之三。

人体内的血液量大约是人体重的7～8%，如体重60公斤，则血液量约4.2～4.8升，人体心脏每分钟搏出的血液大约为4-5升，大概相当于每分钟人体的血液全身循环一次。人体内的动脉血管供血呈正压，负责把营养物质输送到身体的所有地方（五脏六腑和皮肤），静脉血管呈负压，负责把血液回收到心脏，途径过肝脏和肾脏后血液得到了净化。

总体说来，人体的血液循环是一个相对密闭的系统，正常的情况下，血管在血液的滋润和阳气的鼓舞下充满了活力和弹性。出血通常有两个主要的原因导致，一是血管不够柔软而容易破裂，二是局部有拥堵而导致能量累积，多余的能量需要寻找出口导致局部血管破裂出血。

1、             流鼻血

流鼻血在生活中非常常见，冷和热都会导致流鼻血。如图所示，人体的肺位于心脏的上部，距离心脏的位置很近，通过呼吸向心脏增压，保证心脏有足够的起搏能力。肺由大量的气泡构成，每个气泡被静脉血管和动脉血管包围，当空气呼吸进入肺部的气泡时，依靠静脉的负压把空气和压力传递给心脏对心脏进行增压，心脏通过肺动脉提供血液来滋养肺。

如果人体内淤积了多余的内热，按照“热升冷降”的原理，热邪容易上浮到肺的气泡内，热邪会消耗肺里面的津液，同时导致肺里面的压力异常升高而有了多余的能量累积，能量需要出口而导致出血，鼻子是一个天然的释放口，血会从鼻子流出来。

肺里面的内热可以由寒引起，也可以由单纯的热引起。肺主皮毛，肺属于太阳系统重要组成部分，肺的呼吸功能除了保障将空气和能量流经身体向身体提供氧气，呼吸功能还确保了人体能量单元从内到外的宣发机制，肺的宣发和呼吸作用确保了人体的皮肤毛孔“开合自如”，如果这种能力被削弱，人体的毛孔和“窍”则很容易被闭塞。我们在麻黄汤以及太阳篇中学习到，寒邪很容易收缩人体的太阳系统和毛孔导致人体与外界“空调交换功能”被削弱而产生内热。《伤寒论》第46条曰：“太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之。”意思是当寒邪束表后会产生的内热，服药后如果没有完全解除，内热上浮会导致令人心烦和流鼻血的症状。这种情况应该以解表来释放肺系统中郁结的热量为治疗思路，必要时也可以辅助用石膏、杏仁等药物清除和肃降肺系统中的热量。笔者针对这种情况，通常采用桂枝麻黄各半的治疗思路，用桂枝汤的思路可以柔和舒展损伤的毛细血管。

在《伤寒论》的学习中我们了解到，当太阳病转化为阳明病时，疾病的特点由表到里就转化为阳明内热，肠胃系统的内热上浮传递到肺系统内热也会导致流鼻血，这种方式通常用清降阳明的方式来止血。民间经常给脑门上敷凉水来止血，脑门正视阳明经的最上部，这种方式用缓解阳明系统内热的作用。

对于慢性、长期的流鼻血患者，通常有鼻子干燥的情况，这主要是肺阴长期不足的缘故，如果肺系统中缺乏津液润滑，肺气泡中毛细血管就会缺乏弹性而易脆，感冒等很多导致肺部内热的情况均会引起鼻子出血。这种治疗应该以滋养肺阴为主，同时需要结合病患的体质，使用诸如石膏、杏仁、花粉、麦冬、山药等滋养肺阴的药物，《金匮》中的“麦门冬汤”就是典型的滋养肺阴的组方，如果病患有典型的阳虚，需要注意加入温补中下焦的干姜、附子等药物以便让津液在身体内形成加热蒸腾的循环模式，确保上焦得到津液汽化的滋润。

《金匮要略》中指出：春夏两季，人体的阳气由内向外趋于体表，流鼻血多是邪气束缚太阳系统引发内热导致，秋冬两季阳气由外向内趋于体内，流鼻血主要是由于阴血阴液不足导致。仲景多次提到容易出鼻血的人不可以发汗，不管导致出血的根本原因是寒是热，但直接原因是肺部一定有累积的热邪，发汗的方式很容易导致能量发散而加剧症状。

2、             吐血

鼻血的出血来自于肺系统中肺泡的毛细血管，吐血的出血来自消化道和胃的上部，通常说来，位于上焦的出血通常以鼻血和吐血的方式发生，位于中下焦的出血通常以大便的方式发生。

简单说来，吐血的直接原因是心肺上焦和消化道部位有积蓄的热量。引发的原因通常是虚寒和虚损导致。

人体的“火力”蕴藏在位于下焦的肾和命门，通过下焦的“火力”来调动身体的津液和水分从下向上蒸腾循环。如果身体虚寒，下部的“火力”不足，则“蒸汽”不足以滋润上焦的组织和器官，上焦的组织则会产生“虚热”，虚热一方面会进一步消耗人体的津血，另一方面会导致局部的能量异常，长期毛细血管会变脆，如果肠胃的生态系统恶化，局部的组织变得缺乏弹性和脆化，在食用过辣、过热、过冷的食物均会导致出血，如果出血点靠近上焦，则很容易吐出来。

虚损型的体质不但身体长期虚寒，而且阴阳两虚，津液和血液也相对匮乏，人体的生态系统偏于“沙漠化”，过冷、过热的情况都会容易导致出血。

在生活中，过量饮酒也会导致肠胃出血，其主要原因为，酒的特性温散而流动，而且酒的性质很容易进入血脉。过量饮酒很容易导致身体的血液系统大量积热，多余的热量不但会消耗血液，而且会在有郁结的地方造成能量亢盛逼迫血管破裂导致出血。

对于上述的这些症状，应辩证对待，不可简单的清热，也不可简单的温补，要具体情况实际分析。仲景对于吐血不止的症状，提出了侧柏叶汤的治疗思路，组方为侧柏叶、干姜、艾叶和马尿。侧柏叶性质清凉肃降，抑制亢奋的热量和引导热量下行的作用，干姜、艾叶温暖肝脾，恢复血管的弹性，马尿可快速补充人体损伤的津液，滋润血管，同时马尿还有引火下行的功效。

3、             便血

便血通常分为中下焦的肠胃出血和痔疮出血。

《金匮》说：“下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之”。黄土汤的组合为：生甘草、生地、白术、附子、阿胶、黄芩和灶心土。

距离肛门较远的部位出血称作远血，黄土汤是典型的治疗虚损型的出血症状，通常说来，虚损型出血多是局部生态系统恶化的结果，即有典型的虚寒型的阳虚，又有长期阴血匮乏的血管脆化的情况。

组方用附子来温暖肠胃，用白术来固土健脾，加强水液的控制吸收恢复肠胃的存水功能以恢复血脉弹性，灶心土是过去土灶中的长期灼烧的泥土，其性质有强烈的土性，可留住肠胃中的水分并温暖脾土，组方不用炙甘草而用生甘草，原因在于生甘草可以滋养脾胃但又有降火的功能。用阿胶和生地的组合具有补充血液，滋养阴液和止血的功能。为什么用黄芩呢？黄芩的机理在《伤寒》厥阴篇中有过比较仔细的隐喻，其功效与肾气丸中的丹皮有异曲同工之处，虚损型的体质通常肝血不足很容易导致肝系统内热导致出血加剧，黄芩的目的在于抑制肝阳妄动抑制出血。

如上图，痔疮的出血的根源在于肝系统的虚损，直肠部位的静脉在肝的回收力量的作用下回血入肝，如果肝系统虚损导致回血不够，这个部位的静脉很容易曲张变形，由于直肠所在的环境较为污浊，回血不足很容易吸收湿浊导致局部出现肿胀和病变。对于痔疮，笔者通常采用吴茱萸、黄连、芍药、苍术的组合来化裁处理。其中，吴茱萸可祛除肝系统的湿寒，苍术可化燥去浊，黄连可清除直肠郁结的热和湿，芍药用来改善肝系统的弹性和回收的力量。从长远治疗效果来看，需恢复肝系统藏血的容量来滋润静脉直肠部位的静脉血系统。

4、             尿血

我们在第31篇较为详细的论述肾系统和尿液的产生关系，尿液是肾从血液中净化分离出来的水分，如果净化分离的功能产生了障碍，则很容易导致将血液中没有经过有效分离和净化血浆进入膀胱。如图所示，尿液产生的过程实际上是一个物理和过滤过程，核心取决于肾气的充足和津液是否充足，滤膜和血管是否具有良好的弹性作用。如果肾气充足，则肾小球中的动脉血管和静脉血管之间的滤膜可以形成良好的压差，尿液可以高效被过滤和回收，如果肾气不足，动脉供血力量不足，静脉回血的力量也不足，滤膜内外压差不够，则很难有效产生尿液导致水肿，如果肝肾系统虚弱回收力量不足，体内的原尿则不容易回收，很容易导致尿频。如果肾系统的阴液不足，润滑物质缺失，则很容易导致肾小球内能量积累亢奋而导致出血和排尿不利，这便是《伤寒论》中猪苓汤的对应症。

对于虚损型的急性尿血，应考虑四逆汤和猪苓汤合用的思路，对于善后加强改善体质，应从桂附地黄丸的角度长远考虑，这个思路，笔者在53，54篇以及之前的多处章节做过阐述，个种滋味，需读者慢慢体会。

作者：同人，原文首发公众号“四圣弘医”