头痛腰冷 -- 马氏妇科

初诊：2016年11月17日。林某某，24岁。因“夜间头痛3年”来院就诊。自诉3年来，每到冬季，夜间睡觉时需戴头巾，否则头痛，腰部亦有冷感，无头晕，无四肢寒凉。末次月经11月2日来潮。生育史：1-0-2-1（2013年左侧输卵管宫外孕保守治疗一次，2016年7月生化妊娠一次）。舌淡红，苔薄白，脉细。

学生诊断：头痛（肾阳虚型）。

治法：补肾温阳，散寒止痛。

方药：右归丸加减。

熟地黄10g  淡附片3g  肉桂3g  山药10g  山茱萸10g  菟丝子15g  当归9g  川芎9g  杜仲10g  蔓荆子10g  藁本10g  乌药10g，4剂。

老师诊治：头痛（风寒头痛）；肾着病。

治则：疏风散寒止痛；温中利湿。

方药：川芎茶调散合干姜苓术汤加味。

川芎9g  荆芥9g  防风10g  细辛3g  白芷9g  薄荷（后下）6g  甘草5g  羌活10g  干姜5g  茯苓10g  炒白术10g  炙甘草6g  吴茱萸3g，7剂。

二诊：2016年11月24日。药后腰冷已除，夜间头痛缓解，昨日降温，夜间睡觉时感头部汗毛竖立，头部胀感。舌脉如上。

中药守上方，去薄荷，改细辛6g，7剂。

三诊：2016年12月6日。夜间头痛消失，腰冷亦除。

中药守上方，7剂。

【释疑解惑】

1．学生问难：患者头痛为何独在冬季夜间发作？应该如何辩证？

老师回答：《灵枢·口问》：“黄帝曰：人之欠者，何气使然？岐伯答曰：卫气昼日行于阳，夜半则行于阴，阴者主夜，夜者卧；阳者主上，阴者主下；故阴气积于下，阳气未尽，阳引而上，阴引而下，阴阳相引，故数欠。阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”

《普济方》云：“气血俱虚，风邪伤于阳经，入于脑中，则令人头痛。”患者3年来冬季夜间头痛，戴头巾则痛减，其症状与气温相关，随气候而变化，无头晕，无四肢寒凉，阳气充足，可达肌表，病性为寒，其病在表，属于实证范畴。治疗头痛诸疾，正如《证治准绳·头痛》所言，“当验其邪所从来而治之”，病由风起，感寒而作，得温痛减，唯散寒疏风耳。

2．学生问难：老师用川芎茶调散治头痛，干姜苓术汤治腰冷，两个症状缘何分而论治？依学生所拟右归丸，补肾阳而祛风寒，药效何如？

老师回答：外感头痛，一般发病较急，病势较剧，多表现掣痛、跳痛、胀痛、重痛、痛无休止，每因外邪所致。内伤头痛，一般起病缓慢，痛势较缓，多表现隐痛、空痛、昏痛、痛势悠悠，遇劳则剧，时作时止。患者的头痛因风寒所致，为伤风头痛，故我用川芎茶调散疏风散寒。患者的腰冷症状符合《金匮要略》“如坐水中，形如水状，反不渴，小便自利，饮食如故”的肾着汤证，为感受寒邪，不能外解，结于下焦所致。另加吴茱萸散寒止痛，善治厥阴头风脑冷，为要药。

而你的辩证在“肾阳虚”，认为头痛与腰冷相关联，是肾阳气不足，不能温煦头目，致头冷不适。然患者无头晕，形寒肢冷等虚证，此处辩证有误；蔓荆子“味苦，微寒”，清利头目，治风热感冒，不适于治风寒头痛，应去除。服用右归丸本方，腰冷症状可能改善，头痛将难以奏效。

3．学生问难：复诊患者头痛症状好转，头部遇冷胀感，老师为何要去薄荷，倍细辛？

老师回答：患者头部遇冷而胀，得温痛减，为“实寒证”，而薄荷辛凉，善治风热头痛；细辛辛温，善治风寒头痛，故去薄荷，倍细辛，助温散头疾。细辛一味，能通阳、行气、散寒、祛风，走血、除痹、宣湿、止痛，走而不守，能升亦降，《神农本草经》列细辛为上品，经云：“细辛，味辛温。主咳逆，头痛……久服明目，利九窍，轻身长年”，视其无毒，张仲景善用附子、细辛，用细辛曾有三两(45g)之多，若逢沉疴顽疾，“辛不过钱”，则投之无用。马老师此处用6g，并不为多。现代研究亦证实，细辛的毒性存于挥发油之中，经汤剂煎煮挥发，毒性全然消矣。大胆用药，小心求证，是证用是药，无有不效。

（高楚楚）