治疗气郁津凝，阻于三焦的经方

半夏厚朴汤(《金匮要略》)

[组成]半夏15g  厚朴15g  茯苓20g  生姜25g  苏叶10g

[主治]气结津凝,阻于三焦,咽中如有物阻,吐之不出,咽之不下;或胸满喘急;或咳;或呕;或胸胁攻撑作痛,苔白腻,脉弦缓,或弦滑。

[证析]此方所治诸证,属于肺脾肝三脏功能失调,气郁津凝,阻于少阳三焦病变。咽中如有物阻,吐之不出,吞之不下,说明此物阻于咽部膜腠之间而不在食道与气道之内。形成上述证象原因,不外气滞、血瘀、痰凝、湿阻,此证是由气郁津凝而成。盖津气运行于少阳三焦,全凭肺气宣降,脾气转输,肝气疏调,肾阳气化。今因情志不畅,肝气郁结,肺脾气滞,不能输布津液,于是津液凝聚,随卫气从少阳三焦,半表半里逆于咽喉,遂呈咽中如有物阻。三焦津气每随阻滞部位不同而有不同证象。胸满、喘急、咳嗽,是壅于上焦肺系;恶心呕吐,是壅于中焦脾胃;胸胁攻撑作痛,是壅于肝经经隧。由此观之,上述种种见证,均因三焦气郁津凝,阻滞不通使然。津气之所以郁结,则与肺脾肝三脏功能失调有关。

[病机]气郁津凝,阻于三焦。

[治法]调气行津,祛痰降逆法。

[方义]气郁津凝阻于三焦,法当调气行津,开其窒塞,祛痰降逆,令其下行。故本方用半夏为主药,运脾输津,降逆行涎;辅以生姜温胃行津,茯苓淡渗利湿,三味专为津液凝聚,阻于三焦所设。然而,水液壅滞三焦,实因津随气郁使然,若只行津而不调气,滞气何由得通?故以厚朴下气宽中,治其逆满;苏叶芳香开郁兼理肺肝,两组药物相辅相成,相得益彰,促使气机调畅,逆降津行而诸证庶几可解。

此方配伍反映了以下几个特点:

1.以通调津液为主,疏畅气机为辅。此方既以除湿为主,列入理气法中似乎欠当。综观全方五药,半夏、生姜、茯苓均系运脾输津之品,而调气的厚朴、苏叶二药也有醒脾化湿作用,可见除湿是其主要目的。列入理气法中作为说明津气间的因果关系,很有启发作用。若欲列入除湿祛痰法中亦无可厚非。

2.以治中为主兼顾上下。此方无论调气、行津都反映了以治中焦脾胃为主,兼顾上下的结构。厚朴、苏叶均能畅气醒脾,一升一降能令中焦气机舒畅;苏叶又能宣发肺气于上焦,疏达肝气于下焦,令卫气宣发于表,不致内郁从而反映了三焦并治的结构。半夏、生姜、茯苓散水和脾,能令脾运恢复,重用生姜,又能合苏叶宣发肺卫,令水津外布;合茯苓开源截流,令湿浊下行,也反映了三焦并治的结构。此方药仅5味而调气照顾到了肺、脾、肝,行津照顾到了肺、脾,构思如此缜密,堪为学习精模。

3.调气以降为主,降中有宣;行津以燥湿、芳化为主兼用辛淡。三焦气滞而证象见于上部,显系气机郁而不宣,逆而不降。此方厚朴、苏叶都能降气而令逆气下行;苏叶又能宣畅气机而令卫气出表,虽然药仅二味,却能恢复气机升降出入之常。半夏燥湿运脾,生姜温胃散水,苏叶,厚朴芳香化湿,一切为了恢复脾运;苏叶、生姜之辛,可以宣发肺气,开泄腠理,布津于表;茯苓之淡,可以渗利水湿,导湿下行,将宣肺、燥湿、芳化、淡渗合为一体,发汗、利水融于一方,治湿诸方至今仍未脱其窠白,令人叹为观止。

[应用]

《金匮要略)此方原治:“妇人咽中如有炙脔。”后世医家则多用于气郁津凝,阻于三焦的各种病变。如《三因极一病证方论》大七气汤(即本方)“治心腹胀满,傍冲两胁,上塞咽喉,如有炙脔,口咽不下。”说明本方可治肝脾的气郁痰滞。《易简方》四七汤(即本方)治中院痞满,气不舒快;或痰涎盛,上气喘急;或呕吐恶心;妇人恶阻,尤宜服之。”《医方口诀集》谓本方治“诸气不调而作痛,或手足疼痛,或腹膈掣痛不可忍,或小便短涩如淋者”《幼科心法要诀》谓本方谓治“癫疾”,综合上述,此方所治部位涉及上中下三焦,基本病理都是气郁湿滞,如果不从三焦分析,显然不能灵活运用此方。若与麻黄附子细辛汤合用疗效更佳。

[化裁]

1.紫苏散(《太平圣惠方》)本方加枳壳、柴胡、槟榔、桂心。水煎服。治气郁不舒,胸膈烦闷,痰壅不下食。是偏于气滞的加法。

2.四七汤(《瑞竹堂经验方》)本方加香附、甘草、琥珀末。水煎服。治妇女小便不顺,甚者阴户疼痛。说明肝气郁结,疏泄失常,可以出现小便不利加入甘草,可以缓解肾系经隧挛急,不可不知。

3.加味四七汤(《中医妇科治疗学》)本方去生姜,加白芷、木香、石菖蒲。水煎服。治白带稠黏,中脘闷,平日痰多,或有气喘呕吐恶心。加强了行气和芳香化湿作用。