新版肺血栓栓塞症防治指南发布：D二聚体阴性，可基本除外急性肺栓塞@MedSci

近日，《肺血栓栓塞症诊治与预防指南》更新。该指南在2001年指南基础上，系统评价当前包括国人在内的循证医学资料，并对临床医生关注的临床问题和结局指标进行了凝炼。
新指南主要“新”在八个方面：

  • 首次将欧美指南格式和表述方法与国人临床实际情况结合；

  • 提出符合中国医师临床实践的诊断流程：疑诊、确诊、求因、危险分层；

  • 重视DVT的探寻在急性PTE诊断和临床处理中的价值；

  • 强调求因在PTE临床处理的价值，求因不仅是对DVT的探寻，还包括对某些特定人群易栓症的筛查以及探寻临床所有可能的VTE危险因素；

  • 增加了新型抗凝药物（DOAC）在PTE防治中的推荐；

  • 明确推荐半量溶栓方案（rt-PA 50 mg）用于急性PTE治疗；

  • 对于妊娠、恶性肿瘤、活动性出血、围手术期、右心血栓等特殊情况下PTE的临床处理提出指导性建议；

  • 强调预防的重要性，对某些既有血栓风险，又有出血风险的患者，给出推荐意见。

具体要点见下：
疑诊时推荐：推荐使用可能性评分
（1）推荐基于临床经验或应用临床可能性评分（简化的Wells评分、修订的Geneva评分量表）对急性PTE进行疑诊的临床评估（1 A）。
表1  PTE临床可能性评分表

（2）推荐临床评估联合D-二聚体检测进一步筛查急性PTE（1A）。
（3）临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可基本除外急性PTE，如D-二聚体检测阳性，建议行确诊检查（1 A）。
（4）临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊检查（1 A）。
确诊时推荐：建议完善CT肺动脉造影
（1）疑诊PTE患者，根据是否合并血流动力学障碍采取不同诊断策略（1C）。
（2）血流动力学不稳定疑诊患者：如条件允许，建议完善CT肺动脉造影（CTPA）检查以明确诊断或排除PTE；
如无条件或不适合行CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按PTE治疗；
建议行肢体加压静脉超声，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并可启动治疗；在临床情况稳定后行相关检查明确诊断（2C）。
（3）血流动力学稳定疑诊患者：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段（1B）；
如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择其他影像学确诊检查，包括核素肺通气/灌注（V/Q）显像、磁共振肺动脉造影（2B）。
求因：年龄相对较轻者，建议行易栓症筛查
（1）急性PTE患者，推荐积极寻找相关的危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）。
（2）不存在可逆诱因的患者，注意探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等。
（3）年龄相对较轻（如年龄＜50岁）且无可逆诱发因素的急性PTE患者，建议行易栓症筛查。
（4）家族性VTE，且没有确切可逆诱发因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查。
危险分层：血流动力学不稳定者定义为高危
（1）建议对确诊的急性PTE患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，血流动力学稳定者定义为非高危（2 C）。
（2）血流动力学稳定的急性PTE，建议根据是否存在右心功能不全（RVD）和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为高危和低危（2 B）。
治疗推荐意见
一般支持治疗：急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝基础上，建议尽早下床活动（2C）
抗凝治疗：
临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议开始应用胃肠外抗凝治疗（UFH、LMWH、磺达肝葵钠）。（2C）
一旦确诊急性PTE，若无抗凝禁忌，尽早抗凝。（1C）
急性PTE，初始抗凝推荐选用LMWH、UFH、磺达肝葵钠、负荷量的利伐沙班或阿哌沙班（2B）。
急性PTE，若用华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物24 h内重叠华法林，调节INR为2.0~3.0，达标后停用胃肠外抗凝（1B）。不推荐常规药物基因组检测指导华法林剂量调节。
急性PTE，若选用利伐沙班或阿哌沙班，在使用初期需予以负荷剂量；若选择达比加群或依度沙班，应先给与胃肠外抗凝药物至少5 d（1B）。
抗凝疗程：
有明确可逆危险因素的急性PTE，在3个月抗凝治疗后，如危险因素去除，停用抗凝治疗（2B）；
有危险因素持续存在的PTE，在3个月抗凝治疗后，建议继续抗凝治疗（2C）；
特发性PTE治疗3个月后，若仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝（1C）；
特发性PTE治疗3个月后，若出血风险高，根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续抗凝（2B）。
说明：延展期抗凝药物与初始药物一致，也可根据实际情况调整。若在延展期患者拒绝抗凝治疗或无法耐受抗凝药物，尤其是有冠心病史且因此服用抗血小板治疗者，可考虑给予阿司匹林口服进行VTE二级预防。
 
偶然发现或亚段PTE处理：
无症状偶尔发现的PTE，若存在VTE进展危险因素或复发风险，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案（2C）；
亚段PTE，若存在相关临床症状，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案（2C）；
亚段PTE（无症状且无下肢近端DVT），若VTE复发风险低，建议临床观察；若复发风险高，建议给予至少3个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE相同的方案（2C）。
复发性PTE或DVT抗凝治疗：
抗凝治疗期间，出现VTE复发，建议首先积极寻找复发原因（2C）；
使用口服抗凝药物治疗过程中，出现VTE复发，建议暂时转换为LMWH治疗（2C）；
接受长期LMWH抗凝治疗过程中，出现VTE复发，建议增加LMWH的剂量（2C）。
急性PTE溶栓治疗推荐意见：
急性高危PTE，若无溶栓禁忌则行溶栓治疗（1B），如溶栓治疗前需初始抗凝治疗，选择UFC（2C）；非高危者，不推荐常规溶栓治疗（1C）；
急性中高危PTE，建议先给予抗凝治疗，并密切观察病情变化，若临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗（2B）；
急性PTE应用溶栓药物，建议rt-PA 50 mg、尿激酶2万 U/kg或重组链激酶150万 U，2 h持续静脉滴注（2B）；
急性PTE介入治疗和手术治疗：
急性高危PTE或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极内科治疗无效，可行介入治疗（2C）；
低危PTE不建议导管介入治疗（2C）；
已接受抗凝治疗的急性DVT或PTE，不推荐放置下腔静脉滤器（1B）。
急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，可考虑行肺动脉血栓切除术（2C）。
妊娠合并PTE的处理和诊断：
疑诊急性PTE：建议D-二聚体检测，若阴性可基本排除PTE（2C）；建议行下肢CUS检查，一旦确诊DVT，即可按照VTE进行处理（2C）；如下肢CUS检查阴性，临床仍高度怀疑PTE，建议行V/Q显像（2C）；
合并急性PTE治疗：抗凝药物首选LMWH（1B），产后建议切换华法林（2B）；溶栓仅限于危及生命的高危PTE（2C）。
 
恶性肿瘤合并PTE：
疑诊急性PTE，D-二聚体阴性具有除外诊断价值（2B）；活动期恶性肿瘤合并VTE，建议给予LMWH抗凝治疗至少3~6个月（2B），若在抗凝治疗3个月后，出血风险不高，推荐抗凝时间延长，甚至终生抗凝（1C）；
PTE合并活动性出血：
若为小出血，抗栓治疗同时积极对局部处理（2C）；若大出血或临床相关非大出血，建议暂停抗凝治疗，并积极寻找出血原因并治疗（2C）。
围手术期PTE：
并发高危PTE：若发生于手术1周内，不建议溶栓治疗，必要时考虑介入治疗（2C）；若在手术1周后，出血风险低可考虑溶栓治疗（2C）；
对于正在行抗凝治疗的PTE患者如需手术：
使用华法林且存在VTE复发高风险，无大出血风险，建议术前5天停华法林并进行桥接抗凝（2C）；
若接受胃肠外抗凝或桥接抗凝治疗，使用UFH者建议术前4~6 h停用，使用LMWH者，建议术前约24 h停用，术后24 h 重新启用，高风险手术，术后48~72 h 重新启用（2C）；
如使用DOAC抗凝，需在术前暂时中断治疗，不建议进行桥接治疗（2C），建议根据肾功能、药物半衰期、出血风险停用及重新启用DOAC（2B）。
PTE合并右心血栓的处理推荐：
建议首选超声心动图进行诊断并评估右心血栓风险，同时鉴别非血栓性疾病（2C）；
右心血栓，建议抗凝治疗至少3个月，并定期复查心脏超声，评估血栓变化和疾病风险（2C）；
体积较大的右心新鲜血栓，建议UFH抗凝治疗，如出现血流动力学不稳定，严密监测下，建议行溶栓（2C）；
有技术条件，建议外科取栓治疗适用于：体积较大的A型血栓；体积较大的C型血栓，并具有潜在堵塞右心房或右心室流出道的风险；骑跨于卵圆孔的右心血栓等（2C）；
血小板减少合并PTE的处理推荐：
建议积极筛查血小板减少病因（2C）；
若有肝素接触史，可使用4T评分来评估HIT可能性。若中高度临床可能性，推荐检测HIT抗体，HIT混合抗体或IgG特异性抗体阴性，可除外HIT（1B）；IgG特异性抗体阳性可确诊HIT（1C）；
若诊断HIT，建议停用UFH或LMWH（1A），更换为阿加曲班或比伐卢定（1B）；早期不推荐应用华法林行初始治疗，当血小板恢复至150X109个/L时，可启用小剂量华法林。胃肠外非肝素抗凝药与华法林重叠至少 5 d，直至达到目标INR（1C）；
HIT不伴血栓形成，建议抗凝治疗至少4周；伴血栓形成，抗凝治疗至少3个月（2B）；
慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）治疗的推荐：
疑诊CTEPH：首选肺V/Q显像筛查，阴性可基本除外（1B）；V/Q显像阳性，建议进一步行CTPA（1C）、右心导管和肺动脉造影（1B）；
确诊CTEPH：若无禁忌，终生抗凝（1B）；推荐手术评估，如能手术，首选PEA（1C）；无法行PEA手术或术后存在残余肺动脉高压，建议应用靶向药物治疗（2B）或介入治疗（2C）；
外科手术患者VTE预防推荐：
外科手术患者，建议应用Caprini评分，进行VTE风险分级（1B）；推荐术后早期活动（2C）；如不存在高出血分析，VTE风险低者，建议应用机械预防（2C），中度风险建议应用药物预防或机械预防（2B），高度风险，推荐应用药物预防（1B）或药物联合机械预防（2C）。
具有VTE风险者，若同时存在较高大出血风险或出血并发症：推荐应用机械预防，如出血风险降低，改用药物预防与机械预防联用（1B）；
多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防至术后7~4天（2C）；对于合并恶性肿瘤的外科手术和骨科大手术，建议延长预防时间（2B）；
外科手术患者，不建议应用下腔静脉滤器作为VTE的一级预防（2C）；
出血可致严重后果的手术，建议应用机械预防（2C）；当VTE风险为高度，如出血风险降低，建议改为药物预防联合机械预防（2C）；
内科住院患者VTE的预防推荐：
建议应用Padua评分进行VTE分级（1B）；推荐早期活动（2C）；VTE高风险者，若不存在出血风险，推荐应用药物预防（1A），高出血风险，应用机械预防（1A）；
活动期恶性肿瘤患者，如无其他VTE风险，单纯接受化疗不推荐常规预防（1C）；留置中心静脉导管，不推荐常规预防（1B）；
多数VTE高风险患者，建议药物或机械预防7~14 天（2C）。
 
原始出处：
中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组,中国医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作委员会, 全国肺栓塞与肺血管病防治协作组. 肺血栓栓塞症诊治与预防指南. 中华医学杂志, 2018, 98(10): 1060-1087.
作者：岱西 来源：中国循环杂志
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