经方温清法治疗妊娠恶阻 -- 马氏妇科
妊娠恶阻绝大多属于脾胃虚寒型，因而温中健胃是临床最常用的方法。此外寒热兼杂型患者也并非少见，所以，温清法便成为治疗妊娠恶阻中仅次于温补法的第二大治疗方法。本文介绍作者运用张仲景方剂治疗寒热兼杂型妊娠恶阻的经验。
1．附子泻心汤
诸某，28岁，2005年12月5日初诊。妊娠2个月，近20天于进食后5～6分钟便出现恶心，呕吐涎沫、食物及血液，呕吐时食道疼痛，口淡不欲食，涎冷，喜热食，不欲饮，矢气多，大便正常，寐差，精神萎靡。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温胃清肝，止呕。 方剂：附子泻心汤加味。
淡附片6克 制大黄4克 炒黄芩5克 黄连2克 半夏12克 干姜5克 桂枝6克 炙甘草6克，3剂。
2005年12月10日复诊。呕血已经消失，胃脘冷，舌脉如上。
治法：温胃止呕。 方剂：理中汤加味。
党参12克 炒白术10克 干姜6克 炙甘草6克 半夏15克 吴茱萸4克 淡附片6克，3剂。
2005年12月16日三诊。服药期间，胃脘转暖，呕吐消失，自以为无需服药而停止治疗。昨天又发生呕吐血液，量较多。舌淡红，苔薄白，脉细。
中药守12月5日方加吴茱萸3克，3剂。
2005年12月19日四诊。呕血已经消失，恶心，进食5分钟即呕吐食物，嗳气，口淡涎冷，喜热饮，饮入上腹部即鸣响不断。舌尖略红，苔薄白，脉细滑。
治法：温胃清肝，散寒逐饮。 方剂：生姜泻心汤加味。
生姜10片 半夏12克 炒黄芩3克 黄连2克 干姜6克 炙甘草6克 大枣6个 党参12克 吴茱萸5克 砂仁（冲）5克 淡附片6克，4剂。
2005年12月23日五诊。恶心呕吐、涎冷、上腹部鸣响均消失，嗳气，多饮，饮入亦舒，大便结，每日一次，精神已经恢复正常。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：温胃健脾利水。 方剂：猪苓散合橘皮汤加味。
猪苓12克 白术12克 茯苓12克 陈皮12克 生姜5片 吴茱萸5克 淡附片6克，3剂。
2005年12月29日六诊。恶阻涎冷腹鸣均除，胃纳可，精神佳。舌淡红，苔薄白，脉细。
改用香砂养胃丸口服。
按语：附子泻心汤是《伤寒论》治疗“心下痞，而复恶寒汗出”的方剂，以泻心汤（大黄、黄连、黄芩）泄热消痞，附子扶阳固表，是一张表里同治、寒热合用的方剂。该案食后即吐、呕血，为火性急迫，热伤血络的表现；而口淡涎冷，喜热食不欲饮，苔白，则为中寒之征，故系寒热兼杂证，必得寒热之药同用，方中肯綮。以泻心汤清热消痞，安络止血，附子温中散寒，配合半夏、干姜、桂枝、炙甘草，增加其温中降逆的功效，故服药之后呕血即除，停药之后呕血虽然复发，再次用药旋即消失。此后出现的恶阻现象，符合生姜泻心汤的“胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣”的原旨，故改而用之，3剂完功。
2．黄连汤
李某，34岁，2005年11月29日初诊。妊娠38天，10月17日开始出现恶心呕吐，近一周来症状逐渐加重，进食之后胃脘饱胀，过数小时才呕吐，呕吐之后饮食不思，口淡唇燥，涎水多，嗳气泛酸，喜热食，大便溏软，小便正常。B超检查提示：宫内妊娠，胚胎发育良好。尿检：尿酮体阴性。生育史：0-0-0-0。舌淡红，苔薄腻，脉滑微弦。
治法：温胃清肝降逆。 方剂：黄连汤合左金丸加味。
黄连3克 炙甘草6克 干姜5克 桂枝6克 党参10克 大枣5个 半夏12克 煅瓦楞子30克 吴茱萸4克，3剂。嘱浓煎一碗，须臾少呷，不必尽剂。
2005年12月3日二诊。呕吐、口淡、多涎等现象消失，口唇稍干，胃脘有暖感，大便成型，每餐可进一碗饭。舌脉如上。
中药守上方加苏梗5克，5剂。
2005年12月8日三诊。考虑营养不足自行静脉点滴氨基酸两天之后，口水增多，但未出现呕吐现象，口唇稍干，舌脉如上。
中药守上方加扁豆15克、茯苓10克，5剂。
2005年12月14日四诊。每日可以进半斤饭，无呕吐，口干。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：清胆和胃。 方剂：温胆汤加味。
陈皮12克 半夏12克 茯苓12克 竹茹10克 炙甘草6克 枳壳5克 川石斛10克 扁豆15克 苏梗6克，3剂。
按语：黄连汤是《伤寒论》治疗“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐”的方剂，这是一种上热中寒，寒热错杂的病症，故用寒热药物相互配伍的方剂来治疗。方中黄连清上，干姜、桂枝温中，半夏降逆止呕，人参、甘草益气和中。在妊娠恶阻中，属于寒热错杂之证不少，因此，半夏泻心汤和黄连汤都是常用的方剂，但在临床上以此方治疗妊娠恶阻的报导少见，这不过只是人们更加熟悉半夏泻心汤的缘故罢了。
3．黄芩加半夏生姜汤
蔡某，22岁，2005年12月5日初诊。妊娠42天，饮食不思，恶心口淡，边食边吐10多天，喜热食，大便溏薄，日解一次，矢气多，小腹阵发疼痛，一日5～6次，站立稍久后腰坠，头晕痛，小便正常。B超提示宫内妊娠。舌淡红，苔薄白，脉细滑。
治法：温胃清肠。 方剂：黄芩加半夏生姜汤合橘皮汤加味。
炒黄芩10克 炙甘草6克 炒芍药12克 半夏12克 生姜5片 大枣6个 陈皮10克 木香6克 薤白10克 砂仁（冲）5克，3剂。
2005年12月8日二诊。恶心减轻，腹痛消除，大便稍结。舌淡红，苔薄腻，脉细。
中药守上方加生白芍20克、小麦20克，4剂。
按语：黄芩汤是《伤寒论》、《金匮要略》治疗“干呕而利”的方剂，药有黄芩、芍药、甘草、大枣、半夏、生姜。尤在泾所说：“杂病肝胃之火上冲下注者，亦复有之。”该案即用此方治疗妊娠恶阻而腹痛便溏者，因患者寒热错杂于中，湿热下注于下，以此方既可以和胃止呕，又可以清下止泻。
4．泻心汤合半夏泻心汤
李某，27岁，2005年8月1日初诊。妊娠68天，呕吐食物、酸水及血液一周，血色鲜红，胃脘烧灼感，口燥多涎，不欲饮，饮入也舒，大便秘结，一周一行，咽喉似有物噎塞，吞咽不便，纳寐差。检测尿酮体阴性。舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：清肝和胃止呕。 方剂：泻心汤合半夏泻心汤加减。
制大黄5克 黄连3克 炒黄芩6克 半夏15克 党参12克 干姜5克 炙甘草6克 海螵蛸30克 枇杷叶10克，3剂。
2005年8月4日二诊。呕血已消失，可进少许粥糜，呕吐酸苦胆汁，大便已解一次，身冷毛耸，嗳气频繁。舌淡红，苔白滑，脉沉细。
治法：温胃清肝。 方剂：吴茱萸汤合旋覆代赭汤加味。
吴茱萸5克 党参12克 生姜6片 大枣5个 旋覆花10克 半夏10克 炙甘草5克 炒黄连4克 代赭石20克，4剂。
按语：泻心汤是《金匮要略》治疗“心下即痞”和“心气不足，吐血衄血”的方剂，药有制大黄、黄连、黄芩三味；半夏泻心汤是《金匮要略》治疗“呕而肠鸣，心下痞者”。妊娠恶阻轻者为痞，重者吐涎沫食物，甚则吐胆汁、呕血。若痞或吐属于胃府郁热，尤其见大便秘结者，当首选泻心汤，此下通上不为逆也，经过加味，其效蜚然。由于该案寒热错杂，故与半夏泻心汤合用。
5．干姜黄芩黄连人参汤
周某，30岁，2005年6月15日初诊。妊娠3＋月，恶心明显，呕吐食物6天，纳减，口苦，小腹胀，腰酸，尿频。带下无殊，倦怠，寐欠安，大便调。末次经期2月26日。舌淡红，苔薄腻，脉滑。
西医诊断：妊娠极吐。
治法：清肝温胃，降逆止呕。 方剂：干姜黄芩黄连人参汤合半夏厚朴汤加味。
干姜5克 炒黄芩5克 黄连3克 党参10克 半夏15克 厚朴6克 苏叶9克 茯苓10克 炒粳米20克，3剂。
2005年7月20日二诊。上药后症状立即消失，口苦，小腹疼痛3天，腰痛，带不多。舌淡红，苔薄白，脉细。
当归散合寿胎丸加莲蓬10克、仙鹤草15克，3剂。
按语：干姜黄芩黄连人参汤是《伤寒论》治疗脾胃阳虚者经误用吐下之后出现寒热格拒的方剂，药有干姜、黄芩、黄连、人参。寒热格拒的临床表现为食入即吐，其实患者的呕吐不论是否因为误治，也不论是否食后即吐，更不论是否因为妊娠，只要病由寒热中阻，脾胃虚弱者便可运用此方。
6．橘皮竹茹汤
邱某，28岁，2005年2月21日初诊。妊娠45天，7天来恶心呕吐，呕出胆汁，口苦，二便正常。妊娠之前患有慢性肾炎、高血压病史，经药物治疗控制后，血压130/90mmHg。舌稍红，苔薄白，脉沉细。
治法：清肝和胃。 方剂：橘皮竹茹汤加味。
竹茹10克 党参12克 陈皮10克 甘草5克 枇杷叶12克 菊花10克 石决明（先入）15克 大枣6个 生姜4片，3剂。
2005年2月25日二诊。恶心呕吐消失，胃纳增加。舌淡红，苔薄白，脉沉细。
中药守上方续进5剂。
按语：橘皮竹茹汤是《金匮要略》治疗“哕逆者”的方剂，具有清热益气，降逆止呃之功。故费晋卿曰：“此则治胃痰火之呃，而不可治胃寒之呃。若误用之则轻者增剧。”《医林纂要》称“橘皮竹茹汤治吐利后，胃虚膈热，哕逆”最为确切，故治疗寒热错杂的恶阻有效。
7．栀子生姜豉汤
林某，25岁，2005年12月20日初诊。妊娠40天，恶心，外感发热2天，体温37.7℃，鼻塞流涕，咽痛。舌淡红，苔薄白，脉细滑。
治法：清热解表，温胃降逆。 方剂：栀子生姜豉汤加味。
炒栀10克 豆豉10克 生姜5片 蝉蜕5克 荆芥10克 防风10克 陈皮10克 半夏6克，3剂。
2005年12月26日二诊。发热已退，外感症状已经减轻，涕浊，脘馁，恶心，口水多。舌淡红，苔薄白，脉细滑。
炒栀10克 生姜5片 豆豉10克 佛手10克 半夏10克 辛夷10克 白芷10克 苍耳子10克 藿香9克 菖蒲6克，3剂。
2005年12月29日三诊。恶心已除，易饥，涕浊。舌红，苔薄白，脉细滑。
治法：温胃清胆化浊。 方剂：温胆汤加味。
陈皮10克 半夏10克 竹茹10克 枳壳5克 茯苓10克 生甘草5克 辛夷10克 白芷10克 藿香6克 菖蒲6克，5剂。
【按语】
栀子生姜豉汤即为栀子豉汤加生姜一味，是《伤寒论》治疗栀子豉汤证兼见“呕者”，在案中以此方治疗妊娠风热兼见恶阻者，亦颇合拍，况且生姜本身就是一味解表药物。
发表于《浙江中医杂志》2007年第6期