重视胎盘疾病的临床处理
作者：李笑天 周琼洁
作者单位：200011 上海，复旦大学附属妇产科医院产科
人类胎盘是一个独特的器官，在胎儿发育过程中，胎盘充当了胎儿的肺脏、肝脏和肾脏，母体的血液流进绒毛间隙，形成血池，与绒毛内的胎儿血液进行物质交换，这些功能都是通过其独特的解剖结构来完成的。胎盘也是一个内分泌器官， 来源于孕妇的蜕膜和来自于胎儿的滋养细胞均能够分泌与妊娠相关的激素。这个外源性器官同时还是一个免疫器官。胎盘的异常可导致母亲与胎儿的一系列疾病，前置胎盘和胎盘植入是我们熟悉的胎盘疾病，可导致严重的产前和产后出血。除此之外，还存在一系列的胎盘结构和功能异常的疾病，这些胎盘疾病对孕妇和胎儿预后都有很大的影响，重视胎盘疾病，对于提高产科质量具有十分重要的意义［1］。
一、胎盘疾病
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1. 胎盘结构异常：
大部分胎盘的形状是圆形或椭圆形，但也有变异的情况，有些改变有一定的临床表现，需要引起临床重视。（1）多叶胎盘:是指胎盘有2~3个或以上分叶，脐带植入在两叶胎盘之间，或在胎盘中间，或在胎膜上，易引起胎儿缺氧、胎盘残留、产后出血等并发症，其发生率约1∶350。（2）双叶胎盘：双叶胎盘中较小的一叶叫副胎盘，副胎盘远离主胎盘，有血管连接。副胎盘可在胎儿分娩后继续存在而导致胎盘残留和产后出血；副胎盘易发生血管前置，导致分娩时胎儿出血、猝死。（3）膜状胎盘：部分或全部的胎膜覆盖在功能性绒毛上面形成膜状胎盘，膜状胎盘往往发生胎盘前置或胎盘植入而导致严重的出血。部分膜状胎盘变异，形成环状胎盘或马蹄形胎盘，易发生产前或产后出血、胎儿生长受限等并发症。
绒毛增生性疾病（hypertrophic villous lesions）与某些病理妊娠有关，绒毛滋养细胞显著增大可能与严重的红细胞增多和胎儿水肿有关。也有报道与妊娠期糖尿病、胎儿先天性心脏病、母胎梅毒等有关。
此外，还有绒毛膜外胎盘、轮状胎盘、胎盘老化等，严重者均可影响胎儿预后。
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2. 胎盘循环异常（circulatory disturbances）：
胎盘的循环异常可分为母体的血液循环异常和胎儿绒毛膜内血液循环异常。这些改变可以在正常的胎盘中发现，表明胎盘的代偿能力强大。有文献报道30%的胎盘功能就可以维持胎儿的正常生命，如果病灶进一步扩大，可能限制胎儿的发育［2］。
当母体血液围绕绒毛的血流减慢时，导致血液黏稠度增高，纤维蛋白沉积而形成胎盘内小的、黄白色的结节。这些纤维蛋白沉积限制了绒毛间隙之间氧的交换，并且导致合体滋养细胞坏死、绒毛梗死。在正常胎盘中可以见到这种绒毛梗死灶，但绒毛梗死灶大量发生，厚且呈中央分布或随机分布时，可导致胎盘功能不足而引起胎儿发育受限、流产、早产、死胎等。如果反复发生，可能与孕妇血液的高凝状态、子痫前期、系统性红斑狼疮等疾病有关［3］。
脐动脉将血流注入胎盘，其在胎盘表面分支并且分布在胎盘表面。有时，绒毛干脐动脉的分支可能出现血栓并且阻塞胎儿血流，形成胎儿面的血栓性血管病变（fetal thrombotic vasculopathy），受影响的部位便会出现功能障碍。
胎盘血肿（hematoma）也是常见的胎盘疾病。母体来源的胎盘血肿包括胎盘后血肿（retroplacental hematoma）和绒毛膜下血肿（subchorionic hematoma）。巨大的胎盘后、胎盘边缘、绒毛膜下的血肿都可能与流产、胎盘早剥、胎儿生长受限、早产、胎盘粘连等有关。与胎儿循环有关的是羊膜下血肿，往往发生在第三产程，当脐带受到牵拉时，脐带入口处血管破裂，导致羊膜下血肿。
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3. 胎盘肿瘤（placental tumors）：
绒毛膜血管瘤（chorioangioma）是常见的胎盘肿瘤。绒毛膜血管瘤的主要成分是血管和绒毛基质，是一种良性肿瘤，发病率为1%。超声图像表现为在绒毛膜表面，一个有很好的血液循环的、圆形的、低回声的病灶，可能突向羊膜面，这是一个常见的特征。小的绒毛膜血管瘤可以无症状，大的绒毛膜血管瘤（>5 cm）因为胎盘内的动-静脉吻合而导致胎儿贫血、水肿，由于其严重的并发症，可以通过血管阻塞和消融等方法阻断血管吻合。
极少见的恶性肿瘤可转移到胎盘，形成胎盘继发性肿瘤（tumors metastatic to the placenta）。黑色素瘤、白血病和淋巴瘤、乳腺癌是最常见的转移肿瘤。肿瘤细胞往往局限在绒毛间隙，很少转移到胎儿，只有恶性黑色素瘤可转移到胎儿。
二、临床思考
在临床上，妊娠期通过超声可以诊断前置胎盘、胎盘植入、胎盘血肿、胎盘肿瘤、胎盘老化等疾病。通过子宫动脉和脐动脉的多普勒血流可以了解胎盘的功能。磁共振成像对组织分辨敏感性较高，在胎盘植入有其独特的诊断价值。
产后的胎盘检查十分重要，可以提供很多关于孕妇和胎儿异常的信息，这些信息可能与早产、胎儿生长受限、神经系统发育缺陷等有关。胎盘的病理检查是分析死胎和新生儿死亡原因的基本内容。超声和磁共振成像也是检查胎盘异常的重要方法。
任何的胎盘异常都可导致胎盘的交换功能障碍，最终导致胎儿窘迫。因此，当临床诊断胎儿窘迫时，需要考虑胎儿窘迫的严重程度、是急性还是慢性以及持续的时间，同时还需要了解胎盘的情况，是否存在胎盘疾病。
很多妊娠并发症都与胎盘异常有关，与胎盘异常相关的疾病有胎儿宫内生长受限、前置胎盘、帆状胎盘、胎盘植入以及双胎输血综合征。目前认为，子痫前期也是胎盘源性疾病，胎盘的病理改变易导致子痫前期。对妊娠不良预后的病因进行分析时需要考虑胎盘因素，特别要分析是否存在潜在的可能复发的疾病，对以后的妊娠提供有价值的参考信息。
参考文献(略）
李笑天, 周琼洁. 重视胎盘疾病的临床处理［J/CD］. 中华产科急救电子杂志, 2013, 2(1):1-2.