青年股骨颈移位性骨折：手术技巧和陷阱
参考文献：Stacey S C, Renninger C H, Hak D, et al. Tips and tricks for ORIF of displaced femoral neck fractures in the young adult patient[J]. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology, 2016, 26(4):355-363.
青年股骨颈骨折并不常见，其发病原因多由高能量暴力造成。有文献研究报道，青年股骨颈骨折的预后不良，二次手术发生率为18%、骨不连发生率为9%、股骨头坏死发生率为14%、内固定失败发生率为10%，因此，青年股骨颈骨折的正确治疗具有非常重要的地位。
第359天，在Eur J Orthop Surg Traumatol杂志上美国的Stacey教授介绍了他们治疗青年移位性股骨颈骨折的经验和技巧。欢迎查阅分享，感谢鼓励支持。
对于青年股骨颈骨折，需要按照高级创伤支持流程对其进行全面检测。股骨颈骨折合并股骨干骨折的情况并不少见，而且有30%的患者会被漏诊。因此，对于青年股骨颈骨折需要进行全股骨的真正正侧位X线检查，同时也要进行骨盆的前后位X线检查。
Garden分型和Pauwels分型是股骨颈骨折的常用分型方法。但是在临床上上述分型的组间和组内评估一致性较差。骨折存在较高的Pauwels角（大于50°）时，有96%的患者会存在股骨颈后下方的粉碎。骨折断面较垂直，股骨距不完整。这样的骨折类型会增加骨不连、骨折畸形愈合、股骨头坏死和内固定早期失败的风险。
致命性因素和其他危及肢体的损伤得到处理之后就要立刻考虑进行股骨颈骨折的治疗。最新的研究未发现延迟手术（＞48小时）会增加股骨颈骨不连和股骨头坏死的风险。但是既往也有文献报道延迟手术会带来较高的股骨头坏死发生率。
对于青年股骨颈骨折患者，内固定治疗是主要的治疗方法。通过闭合或者开发的方式进行骨折复位。既往许多研究发现骨折没有复位会造成功能下降、愈合困难以及二次手术。特别是内翻畸形和向下移位会增加失败缝隙，但是轻度的外翻畸形还未被证实对临床疗效有不良影响。
手术入路
在术前计划时就要根据骨折类型和选择的内固定材料来考虑手术入路。例如动力髋螺钉就不能通过直接前方入路（S-P入路）进行固定，需要在外侧做切口。前外侧入路（Watson-Jones入路）的优点在于可以直视下对基底部骨折和颈中型骨折进行复位，同时还可以显露股骨外侧。
作者首选的手术入路是直接前方入路（S-P入路），在股神经和臀上神经间隙进入。该入路可以很好的显露整个股骨颈和进行复位。患者仰卧，患侧臀部垫高，并将骨盆内旋来对股骨前倾角进行代偿。
在髂前上棘外侧2cm远端1cm处做长约12-15cm的皮肤切口，远端朝向膝关节外侧（图1、2）。切开皮肤和皮下组织，清理筋膜上方的皮下脂肪（图3）。有时会在S-P入路的内侧组织内看到股外侧皮神经，它从腹股沟韧带下方穿出。
图1 前侧入路S-P入路示意图。ASIS：髂前上棘
图2 在髂前上棘外侧2cm远端1cm做切口，向远端膝关节外侧延伸12-15cm
图3 确认筋膜清理皮下组织
用新的刀片沿蓝色标记线切开筋膜（图4），使用Allis钳钳夹拉开内侧筋膜，用手指钝性剥离缝匠肌和阔筋膜张肌间隙。辨别和保护旋股外动脉。在进行关节置换手术时可以结扎或切断该血管，但是在内固定治疗中一定要好好保护，它对于股骨头的血供非常重要。然后在臀中肌和股直肌间隙进一步游离（图5）。
图4 从缝匠肌和阔筋膜张肌间隙中进入，切口偏向外侧
图5在臀中肌和股直肌间隙进一步游离，显露前侧关节囊。使用Hibbs拉钩牵开软组织。
在股骨颈囊外上方和下方分别放置一个眼镜蛇拉钩。清理拉钩以及关节囊前方的软组织。T型或L型切开前方关节囊。然后调整眼镜蛇拉钩使之放入关节囊内以更好的显露股骨颈和骨折端（图6）。如果使用内侧支撑钢板，则需要将下肢外旋。关节囊切开可以降低囊内压，但是临床研究显示是否切开关节囊和股骨头坏死之间并无显著联系。而且在临床中，对于青年移位性股骨颈骨折，我们认为很难通过经皮复位的方法获得良好复位，所以作者选择常规切开关节囊。
图6 切开前方关节囊，调整眼镜蛇拉钩使之放入关节囊内以显露股骨颈和骨折端
复位技术
显露骨折后，清理骨折端的血肿。通常情况下高能量的青年股骨颈骨折的Pauwels角角度较大，对于剪切力非常不稳定（图7）。根据骨折高度和倾斜角度，在骨折近端外侧置入Schanz针或者粗的克氏针到达关节软骨处用以辅助复位（图8）。清理骨折端的小碎骨片，通过外旋克氏针和内旋下肢获得临时复位。如果需要其他的复位方法，可能需要在大转子外侧平面做一小的切口置入球形顶棒对股骨外侧进行顶压和维持复位（图8）。置入克氏针临时固定骨折。也可以在股骨颈前方放置骨勾或其他类似工具将股骨向外牵拉以配合外侧球形顶棒。
图7确定Pauwels角
图8 术中透视显示在股骨近端使用Schanz钉，同时经皮从外侧置入球形顶棒进行复位，可以使用克氏针临时固定。
还有一种更直接的复位方法，使用2枚3.5mm皮质螺钉和Farabeuf复位钳进行复位。在骨折两端分别置入1枚皮质螺钉，双皮质固定，钉尾距离小于5mm，然后使用Farabeuf复位钳将两枚螺钉连接在一起（图9），然后对骨折进行复位和加压。直视和透视确认复位成功后，使用多枚克氏针临时固定。
图9 侧位透视显示使用Farabeuf复位钳钳夹2枚3.5mm螺钉对股骨颈骨折进行直接复位。前后位透视确认半螺纹拉力螺钉最终的固定情况
内固定策略
如果选择空心螺钉，则无需使用上述手术入路，在股骨外侧开一小口，插入导针后置入螺钉。为了避免骨折端应力增加，螺钉进钉点不能低于小转子。可以使用6.5或者7.3mm直径的半螺纹空心螺钉，以倒三角的方式贴着皮质置入，同时这样的方式也可以降低内固定后转子下骨折的风险。也有实验显示，在Pauwels III型等高危骨折类型中，转子拉力螺钉的生物力学性能要优于倒三角螺钉固定（图10）。在螺钉尾端使用垫圈可以提高螺钉的加压力。
图10术中透视显示在骨折平面置入转子间拉力螺钉。右图显示使用内侧支撑钢板提供加强固定
如果使用动力髋螺钉，需要使用直接外侧入路来放置内固定。在动力髋螺钉上方可以置入单独的螺钉以对抗旋转和提高内固定稳定性能。在一些研究中，动力髋螺钉会增加扭转应力，增加股骨头缺血性坏死的风险，因此有人强调要使用抗旋螺钉或克氏针。从技术上讲，外壳医生应保证螺钉的尖顶距小于25mm以避免螺钉切出，而且拉力螺钉要紧贴股骨颈下方的皮质。
在进行内固定选择时，必须考虑骨折的类型。生物力学研究显示对于稳定性较差的骨折类型，动力髋螺钉系统的稳定性和抗剪切性能要优于松质骨螺钉。但是最近，Stockton等人发现，和松质骨螺钉相比，动力髋螺钉系统存在明显的股骨颈短缩。该项研究并未报道短缩对患者功能的影响，但是既往有研究显示老年患者股骨颈短缩会造成功能下降和生物力学性能的改变。
在完成初始固定之后，也可以使用其他内固定材料进行加强固定，例如放置内侧支撑钢板。将髋关节外旋后，从股骨颈向小转子进行游离。使用1/3管型钢板，塑形后使用3.5mm皮质螺钉进行固定（图10、11）。生物力学实验显示加用内侧支撑钢板的生物力学性能要优于单纯的空心螺钉和动力髋螺钉。
图11 一旦完成骨折复位和固定，就可以外旋髋关节来进行内下侧支撑钢板的固定。
青年移位性股骨颈骨折需要选择性进行切开复位内固定
解剖复位和牢固固定有助于减少股骨头坏死、骨不连和其他并发症的发生率
手术入路由医生喜好以及内固定决定
内固定方案由骨折类型和稳定度决定
加强固定具有生物力学优势
需要开展进一步的前瞻性研究