【视频】医院感染管理质量控制13项指标详细解读
指标1.医院感染发病（例次）率
1.定义：
医院感染新发病例是指观察期间发生的医院感染病例，即观察开始时没有发生医院感染，观察开始后直至结束时发生的医院感染病例，包括观察开始时已发生医院感染，在观察期间又发生新的医院感染的病例。
医院感染发病（例次）率是指住院患者中发生医院感染新发病例（例次）的比例。
2.意义：
反映医院感染总体发病情况。一般指月发病（例次）率和年发病（例次）率。
3.指标要求：
三级综合医院服务能力指南（2016年版）要求≤10%
4.计算公式：
指标2.医院感染现患（例次）率
1.定义：
确定时段或时点住院患者中，医院感染患者（例次）数占同期住院患者总数的比例。
2.意义：
反映确定时段或时点医院感染实际发生情况，为准确掌握医院感染现状，判断变化趋势，采取针对性干预措施及干预效果评价提供基础。
3.指标要求：
医院感染监测规范WS/T 312—2009要求每年至少开展一次
医院管理评价指南（2008年版）要求≤10%
4.计算公式：
5.计算方法：
以调查日凌晨0点时全院住院患者人数为分母，处于医院感染状态的人数（例次数）为分子。
指标3.医院感染病例漏报率
1.定义：
应当报告而未报告的医院感染病例数占同期应报告医院感染病例总数的比例。
2.意义：
反映医疗机构对医院感染病例报告情况及医院感染监测、管理情况。
3.指标要求：
三级综合医院服务能力指南（2016年版）要求≤10%
4.计算公式：
指标4.多重耐药菌医院感染发生率（不同于2015版）
1.定义：
多重耐药菌主要包括：五类七种
第一类：耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）①大肠埃希菌；②肺炎克雷伯菌；
第二类：③耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）；
第三类：耐万古霉素肠球菌（VRE）④粪肠球菌；⑤屎肠球菌；
第四类：⑥耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRABA）
第五类：⑦耐碳青霉烯铜绿假单胞菌（CRPAE）。
多重耐药菌医院感染（例次）发生率是指住院患者发生多重耐药菌医院感染的发病频率。
2.意义：
反映医疗机构内多重耐药菌医院感染情况。
3.计算公式：
4.备注：
①应排除社区感染、定植、重复、污染的病原体。
②每种分别统计计算。
指标5.多重耐药菌感染检出率
1.定义：
特定多重耐药菌检出菌株数与该病原体检出菌株总数的比例。
2.意义：
反映医疗机构内多重耐药菌检出情况。
3.计算公式：
4.备注：
①7 种重点多重耐药菌应分别统计。
②本指标指病原体检出数，应计算医院感染、社区感染、定植、重复的病原体，排除污染的病原体。
指标6.医务人员手卫生依从率
1.定义：
受调查的医务人员实际实施手卫生次数占同期调查中应实施手卫生次数的比例。
2.意义：
描述医务人员手卫生实际执行依从程度，反映医务人员手卫生执行情况。
3.计算公式：
4.质控要求：
①三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）[3.4.2.1.C] 和[4.20.4.1.C]中提到
手术室、新生儿室等重点科室，医务人员手卫生正确率达100%。
医务人员手卫生知识知晓率100%。
②《清洁的手，呵护健康（2015-2018年）》专项工作指导方案中提到
手卫生知识知晓率≥90%；
医疗机构全员手卫生依从率≥60%，
手卫生正确率≥75%；
重点部门依从率和正确率分别达到75%和90%以上
指标7.住院患者抗菌药物使用率
1.定义：
住院患者中使用抗菌药物（全身给药）患者数占同期住院患者总数的比例。
2.意义：
反映医院内住院患者抗菌药物使用及管理情况。
3.计算公式：
4.质控要求：
关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知-国卫办医发[2015〕42号中要求（链接）
三级综合医院、二级综合医院、儿童医院、妇产医院（妇幼保健院）≤60%、
口腔医院≤70%
肿瘤医院≤40%
精神病医院≤5%
指标8、抗菌药物治疗前病原学送检率
1.定义：
以治疗为目的使用抗菌药物的住院患者，使用抗菌药物前病原学检验标本送检病例数占同期使用抗菌药物治疗病例总数的比例。病原学检验标本包括：各种微生物培养、降钙素原、白介素-6等感染指标的血清学检验。
2.意义：
反映医院内住院患者抗菌药物管理情况
3.计算公式：
4.质控要求：
关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知-国卫办医发[2015〕42号中要求（链接）
三级综合医院、二级综合医院、儿童医院、妇产医院（妇幼保健院）、口腔医院、肿瘤医院、精神病医院
抗菌药物治疗前病原学送检率≥30%
限制级抗菌药物治疗前病原学送检率≥50%
特殊级抗菌药物治疗前病原学送检率≥80%
指标9.I类切口手术部位感染率
1.定义：
I类切口手术部位感染是指发生在Ⅰ类（清洁）切口，即手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件的手术切口的感染，包括无植入物手术后30天内、有植入物手术后1年内发生的手术部位感染。I类切口手术部位感染率，是指发生I类切口手术部位感染病例数占同期接受I类切口手术患者总数的比例。
2.意义：
描述Ⅰ类切口手术患者发生手术部位感染的频率,反映医院对接受I类切口手术患者医院感染管理和防控情况。
3.计算公式：
4.质控要求：
医院管理评价指南（2008年版）要求≤1.5%
指标10.I类切口手术抗菌药物预防使用率
1.定义：
I类切口手术预防使用抗菌药物的患者数占同期I类切口手术患者总数的比例。
2.意义：
反映I类切口手术患者抗菌药物预防用药使用及管理情况。
3.计算公式：
4.质控要求：
关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知-国卫办医发[2015〕42号中要求（链接）
三级综合医院、二级综合医院、儿童医院、妇产医院（妇幼保健院）、口腔医院、肿瘤医院、精神病医院
I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%，原则上不联合预防使用抗菌药物。其中，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防使用抗菌药物。
Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物时机合理率要求100%
Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物疗程≤24小时的百分率未做明确要求
Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物品种选择合理率未做明确要求
指标11.血管内导管相关血流感染发病率
1.定义：
使用血管内导管住院患者中新发血管内导管相关血流感染的发病频率。单位：例/千导管日。
2.意义：
反映血管内导管相关血流感染情况和院感防控能力。
3.计算公式：
指标12.呼吸机相关肺炎发病率
1.定义：
使用呼吸机住院患者中新发呼吸机相关肺炎的发病频率。单位：例/千机械通气日。
2.意义：
反映呼吸机相关肺炎情况和院感防控能力
3.计算公式：
4.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013)（链接）
指标13.导尿管相关泌尿系感染发病率
1.定义：
使用导尿管住院患者中新发导尿管相关泌尿系感染的发病频率。单位：例/千导尿管日。
2.意义：
反映导尿管相关泌尿系感染情况和院感防控能力。
3.计算公式：
编者以2017卫计委上报表13项指标为基础，结合国家指南，管理评价标准等综合形成本文，不到之处欢迎老师们批评指正。