黄勇老师经验分享之二：病例诠析小细胞癌、鳞癌、骨髓瘤

闲情逸致书丛中

字字如玑影像梦

胆大心细针尖舞

异影同病觅影踪

－－杨梅拙笔赠乐于授道的黄老师

黄勇:
我也来几例后纵隔病例吧
海燕:
好

海燕:
黄老师的病历有难度
海燕:
有秒杀的？
黄勇:
男性，59岁，咳嗽、进食阻挡1月
黄勇:
估计有秒杀的
海燕:
食道癌
吴婧:
这个是横跨中后纵膈？
黄勇:
嗯，不是严格的后纵隔
张嵩 山东省立:
滑膜肉瘤或间质瘤
妞妞清茶:
平滑肌肉瘤？
跟着自己走:
的确没看到食管
滦南县医院张志艳:
食道受压、包绕吗
跟着自己走:
但食管癌不会这么大范围吧
刘阳:
平滑肌肉瘤
魏胜全:
估计黄老师该讲课了，静下来聆听
东莞 X-ray郝志勇:
平滑肌瘤？

黄勇:
再来1例
女性，58岁，进食阻挡，胃镜示食管黏膜正常

黄勇:
这样的病例我可以找出20多例
刘阳:
这两例非常相似
听涛:
鳞癌
陈宜春 成都 龙泉驿区第一人民医院放射科:
小细胞肺癌？类癌？
黄勇:
出现正确答案了
清茶:
小细胞癌？
滦南县医院张志艳:
是不是都是纵隔肿大淋巴结啊？
风从东方来:
小细胞
君:
食管淋巴瘤？
刘阳:
淋巴结转移了？
doctor（张老）:
小细胞癌可能
张嵩 山东省立:
小细胞
桐庐中医院方洪尧:
浸润生长肺小细胞癌
吴婧:
小细胞肺癌
大卫船长（liq）:
@黄勇山东肿瘤医院影像科 所谓的纵隔型肺癌？

黄勇:
再看1例

桐庐中医院方洪尧:
冰冻纵隔
魏胜全:
前面有老师曾讲纵膈型肺癌
燕子:
椎体有破坏了？
张嵩 山东省立:
小细胞不能轻易下纵隔型
吴婧:
这血管是啥
东莞 X-ray郝志勇:
淋巴瘤？
刘阳:
恶性，有椎体破坏了
燕子:
有胸水
君:
来源主要还是食管吧，平滑肌肉瘤？食管淋巴瘤？
刘阳:
淋巴瘤支持
桐庐中医院方洪尧:
平滑肌肉瘤
清茶:
恶性没问题
燕子:
淋巴瘤
吴婧:
上次有一个病例，结果是小细胞肺癌，然后我以为淋巴瘤
听涛:
鳞癌
魏胜全:
血管比降主动脉纤细
清茶:
淋巴瘤，血管被包埋
邓启付:
类癌

黄勇:
再来1例

魏胜全:
又1例吗？黄老师
黄勇:
腹部窗，下面
黄勇:
嗯，魏老师
燕子:
有些凌乱，咋都长得那么像呢？
崔刚:
淋巴瘤很少破坏骨质
吴婧:
又是血管包饶了，肋间后动脉?
桐庐中医院方洪尧:
血管平滑肌
清茶:
血管漂浮？
君:
都是同一类的吗？
魏胜全:
黄老师病例好多，
滦南县医院张志艳:
纤维化？
黄勇:
一共4例，3种病理类型
黄勇:
前两个，伴有其他部位的纵隔淋巴结肿大
燕子:
孤立性纤维瘤？
清茶:
但骨质破坏，血管被拉直，不像淋巴瘤
刘阳:
淋巴瘤
黄勇:
第三个伴骨质破坏
魏胜全:
降主被推挤
黄勇:
第4个伴骨质破坏，增强均匀，但为富血供
黄勇:
无1例淋巴瘤
魏胜全:
您讲过，后纵膈淋巴瘤少见
黄勇:
单纯中后纵隔的淋巴瘤，我没有见过，所以，张老师说后纵隔不是淋巴瘤的好发部位
魏胜全:
确实稀奇古怪的
清茶:
为啥？黄老师
黄勇:
如果后纵隔肿物，伴有肺门及其他部位的纵隔淋巴结转移，肺内即使不见病灶，也应该首先考虑小细胞癌
黄勇:
常伴有吞咽困难
黄勇:
这样的病例我有20多个
张嵩 山东省立:
所以前2个是小细胞癌
刘阳:
小细胞肺癌，伴淋巴结转移？

黄勇:
这个也是
我:
如果后纵隔肿物，伴有肺门及其他部位的纵隔淋巴结转移，肺内即使不见病灶，也应该首先考虑小细胞癌，精辟！

魏胜全:
为什是小细胞而不是别的，黄老师？
滦南县医院张志艳:
肺内看不见病变吗？
黄勇:
我统计的前10例全部是小细胞癌
魏胜全:
不一定吧
张嵩 山东省立:
病变可以在肺内，也可以是中央型的
张嵩 山东省立:
冰冻纵隔
黄勇:
也可能是原发灶比较小，但小细胞癌甚至可以仅表现为肺门淋巴结肿大
黄勇:
魏老师说的对
魏胜全:
冰冻纵膈，张老师讲过
清茶:
娘小崽大
黄勇:
后来，又遇到了2例，有1例就是我发的第3个病例
黄勇:
不是小细胞癌

黄勇:
就是这1例，前面有老师诊断对了

黄勇:
张老师说
吴婧:
我手里的这种病人不多，但是都是小细胞肺癌，我一开始也以为淋巴瘤，上过一次当，我就都首先考虑小细胞了
张嵩 山东省立:
我只能考虑肉瘤
吴婧:
类癌
吴婧:
除了小细胞，其他我不知道，肉瘤我经验不足
黄勇:
这是13年的幻灯，现在的后纵隔小细胞癌，恐怕是有30例了

张嵩 山东省立:
鳞癌
吴婧:
我的经验也是中后纵膈，这种小细胞
魏胜全:
真的是纵膈型肺癌
黄勇:
但这些小细胞癌无1例伴有椎体破坏
吴婧:
看来那个是鳞癌?
黄勇:
估计是小细胞癌生长迅速，来不及破坏骨质，肿块就很大了
张嵩 山东省立:
进展快，压迫明显，发现早，临近侵犯少，转移早
吴婧:
看来那个血管漂浮没有什么意义?
黄勇:
现在我遇到的仅有的2例伴有骨质破坏的，不包括第4例，均为鳞癌
吴婧:
样本大就是好
魏胜全:
鳞癌骨质溶骨性破坏
黄勇:
但这2例鳞癌，无肺门及中上纵隔的淋巴结转移，说明鳞癌还是以局部侵犯为主
吴婧:
嗯
黄勇:
第4例一开始是外院的平扫
魏胜全:
主要是大咖们都善于总结
黄勇:
伴有骨质破坏
黄勇:
而且没有其他部位的淋巴结转移
魏胜全:
是
黄勇:
我一开始考虑为鳞癌
黄勇:
但增强后发现，强化的太显著了，且很均匀
张嵩 山东省立:
多大岁数
张嵩 山东省立:
神经源的?
黄勇:
一般发生于椎体的，伴有软组织肿块的，显著强化，且无原发灶的
魏胜全:
小细胞与鳞癌的不同？
黄勇:
62岁
张嵩 山东省立:
副节？
黄勇:
不太符合鳞癌，因为鳞癌的血供不会如此丰富

黄勇:
包绕椎体太多
魏胜全:
小细胞远隔侵犯为主，鳞癌局部破坏为主
清茶:
骨髓瘤？
黄勇:
这个我诊断对了，我考虑为浆细胞瘤或骨髓瘤
黄勇:
@PLA94医院影像清茶 
刘阳:
浆细胞瘤支持
魏胜全:
为什么？
黄勇:
尿本周蛋白阴性
IgA 4.05(0-4)
NSE CEA Cyfra21-1 CA199  CA125均显示正常
张嵩 山东省立:
恩，有道理，
黄勇:
（后纵膈肿物穿刺活检）浆细胞骨髓瘤。
免疫组化：CD38+、CD138+、CD79a+、CD20-、CD3-、CD7-、CAM5.2-。
黄勇:
发生于胸部骨的病变，如果软组织肿块较大，且强化显著，一般是溶骨性改变，成骨罕见，不到1%，应该首先考虑骨髓瘤
魏胜全:
您继续
段慧萍:
字字珠玑
清茶:
经验之谈
黄勇:
但说实话，每个人都有自己擅长的领域，张老师诊断对的那一例孤立性纤维性肿瘤，我就没有想到，张老师的分析对我启发很大

黄勇:
这个也是胸壁骨的，富血供，均匀显著强化，骨质破坏，所以也是浆细胞瘤
张嵩 山东省立:
牛
黄勇:
骨与软组织的淋巴瘤我也有病例，也是均匀强化，软组织肿块也比较大，但强化的一般不显著
卜:
淋巴瘤的强化就是不温不火
黄勇:
我找找看，病例太多，不好找
清茶:
强化程度是鉴别点，对吗？黄老师@黄勇山东肿瘤医院影像科 
魏胜全:
同问

黄勇:

这是骨髓瘤，
黄勇:
对的
清茶:
谢谢黄老师
魏胜全:
@卜学勇 国防科技大学医院放射科 

黄勇:

这个平扫不好说是淋巴瘤还是骨髓瘤
滦南县医院张志艳:
老师不显著是提高多少CT值啊？
黄勇:
强化均匀，但密度较低，转移瘤一般伴有较显著的坏死，可以鉴别
清茶:
淋巴瘤？
黄勇:
这个也是术前诊断对的淋巴瘤

黄勇:

淋巴瘤或骨髓瘤，平扫
黄勇:
但是只有17岁
黄勇:
骨髓瘤不考虑
魏胜全:
强化是不是鉴别点？
清茶:
@魏胜全 陕西 宝鸡人医 呼吸科 是
卜:
这个骨髓瘤我也不考虑

黄勇:

黄勇:

增强后比较均匀，但密度较低
卜:
当然我的角度与黄老师不一样
清茶:
淋巴瘤
黄勇:
就这些吧
清茶:
淋巴瘤软组织范围〉骨髓瘤？@卜学勇 国防科技大学医院放射科 
卜:
肋骨的浆细胞瘤，有一个显著特点，就是向胸内发展显著，向胸外发展不明显，而且胸膜受侵犯，覆盖在肿瘤表面，俗称“猫在毯下征”，这个征象的来历就是由此。
卜:
这个病例向胸外发展很明显，所以不考虑肋骨浆细胞瘤，而是淋巴瘤
黄勇:
卜老师说的对，但不很绝对
黄勇:
大多数

黄勇:
同一个病人的，下面

黄勇:
胸腔内发展

这一层胸腔内发展
黄勇:

这一层以胸外延伸为主
妞妞清茶:
骨髓瘤？
卜:
黄老师后面这几幅图是什么？
卜:
应该是浆细胞瘤或骨髓瘤？
黄勇:
这几幅图是一个多发骨髓瘤的病例

卜：

这幅图我认为也是胸内发展为主
张嵩 山东省立:
我发现强化对疾病诊断很重要
黄勇:
也对
卜:
不过必须申明：浆细胞瘤与骨髓瘤、B细胞淋巴瘤，本质上是一回事，都是淋巴瘤系列
黄勇:
但治疗和预后差别很大
卜:
包括淋巴细胞性白血病，其实都属于淋巴瘤
卜:
对，因为肿瘤的细胞载量不一样
卜:
白血病就厉害得多，因为肿瘤细胞多

呼和浩特市第一医院-刘军:
谢谢，黄老师！又学到好多。
滦南县医院张志艳:
谢谢老师，今晚又收获不少
卜:
有点迷糊，黄老师发的几个病例结果分别是什么？一共几个病例？@黄勇山东肿瘤医院影像科 
清茶:
4个，前2个小细胞癌，第3个鳞癌，第4个骨髓瘤
东哥罗马:
感觉甚好，胜于读书，感谢各位老师的无私付出！

整理：杨梅