中国医师杂志
头晕或眩晕是急诊科常见主诉，其病因复杂，涉及多学科，其误诊常造成过度医疗。另一方面，后循环缺血患者往往以眩晕为主要临床表现，而且部分患者仅表现为孤立性眩晕症状。当怀疑卒中时，头颅CT平扫通常是首要影像学检查，其对颅内出血具有很高的敏感度，但对缺血性卒中早期，尤其是后循环则效果不佳。头颅磁共振成像(MRI)，尤其是弥散加权像(DWI)被认为是诊断急性缺血性卒中(AIS)的金标准，但DWI的敏感度，尤其是对后循环卒中并非100％。后循环卒中误诊是灾难性的，可喜的是，近年来有证据表明，床边检查识别中枢性和外周性眩晕的敏感度和特异度高于早期MRI。本文旨在帮助临床医生如何应用床旁检查对急性头晕或眩晕患者作出准确诊断。
传统的诊断模式是基于患者描述头晕症状的性质——你所表示的头晕是什么概念。根据这种模式归纳为4种类型：(1)头昏或非特异性头晕：一种比较含糊、难以描述的头部昏昏沉沉的感觉，提示精神源性或代谢疾患。(2)眩晕：一种自身及外物旋转的感觉，提示前庭源性疾患；(3)不稳或失衡：一种无法保持平衡的感觉，提示神经源性病损；(4)晕厥前状态：一种晕厥前或即将晕厥时的感觉，提示心血管源性疾病。在过去的数十年中，越来越多证据表明，患者所提供的“头晕”概念在不同的人群、不同的时间及应用不同的询问方法得到的感觉性质差异很大，可横跨几个不同类型，且呈现较大重叠，因而过分依靠主观感觉的性质鉴别病源不确定性较大。在本文中，笔者应用头晕来表示任何一种前庭症状，包括眩晕。在一项急诊科交叉病例研究中，在10min内应用不同的询问方法，有一半的头晕患者改变他们的头晕类型，而当问及症状持续时间和触发因素时则相对一致，因此，基于头晕持续时间和触发因素的诊断模式被提出来。根据这种新模式，头晕分为以下三种：(1)急性前庭综合征(acute vestibular syndrome，AVS)：单向急性头晕，突然快速发作，症状持续数天，尽管不动时症状不著，但静态时仍感头晕，头晕由运动加重而不是由运动诱发，常见良性病因为前庭神经炎，危险疾病为后循环卒中；(2)诱发性发作性前庭综合征(triggered episodic vestibular syndrome，t-EVS)：头晕反复发作，静态时无症状，由特殊的头部运动或体位变化(如卧-立位或坐-立位)触发头晕发作，持续时间短，通常<1min，常见良性疾病为良性发作性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)，恶性疾病为后颅窝肿瘤；(3)自发性发作性前庭综合征(spontaneous episodic vestibular syndrome，s-EVS)：多种形式头晕发作，通常持续数分钟至数小时，头晕发生时似乎存在一定倾向因素(如睡眠剥夺、应激和激素水平变化)，但没有显面易见的触发因素，发作间期完全无症状，常见良性原因为前庭性偏头痛，危险因素为短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)和心律失常。临床医生掌握这三种分组类型是应用床旁检查的关键。由于椎-基底动脉缺血，尤其是小脑的许多症状(如头痛、头晕、呕吐)是非特异性的，因而后循环卒中误诊并不少见。有报道显示35％临床表现类似前庭神经炎的中风患者在急诊科误诊，其中40％病情进展。误诊的原因一方面是对头晕概念及发病原因认识不足，认为症状随着运动的加重而加重是周围性前庭问题，二是过分相信影像学检查。头颅CT对后循环AIS的敏感度仅为7％-42％，头颅MRI的DWI成像对AIS发病最初24h内诊断敏感度为80％-95％，亦存在一些假阴性头颅MRI结果。许多来自神经科和神经耳科专家所进行的床旁检查数据表明，头晕患者的床旁检查可有效鉴别前庭周围及中枢性病因。AVS是一种急性快速发作的单发病程的持续性头晕，持续数天至数周。前庭一词不单是指前庭病因，AVS最常见病因为前庭神经炎和后循环卒中，其次为多发性硬化，但多发性硬化不会立刻造成生命危险，其他AVS不常见病因(内科和其他神经科疾病)可通过临床相关线索、重要体征和实验室检查等进一步加以明确。本文着重讨论前庭神经炎和卒中的识别诊断。2009年，Kattah等用头脉冲-眼震-眼偏斜(head impulse test-nystagmus-test of skew，HINTS)三步床边眼动检查，评价神经-眼科检查在AVS和至少有一项卒中危险因素患者中的应用价值，发现HINTS检查能识别所有卒中患者，而磁共振DWI在卒中48h假阴性率为12％。此后，HINTS检查得到各国学者的关注和推广。2.1 眼球震颤 通常，第一步是检查眼球震颤，调查发现，急诊医生关于眼震的记录很随意、内容不详细，对诊断价值不大。一项来自不同医院急诊科(一些医院病例有眼震记录模板)1485例头晕患者调查，有眼震记录的从12％(没有眼震记录模板)至95％(有眼震记录模板)不等；在另一项相关研究中，1091例头晕急诊患者中，887例有进行眼震检查记录，185例存在眼震，而其中只有10例(5％)能提供关于病因的参考，在最终诊断为BPPV、前庭神经炎和迷路卒中的140例患者中，急诊医生关于眼震的记录有81％与最终的诊断不符。在一项28例小样本的急性眩晕患者研究中，有9例患者急诊医生没有记录任何有关的眼震信息。总之，这些数据表明，急诊医生对眼震检查及其意义的认识存在明显不足，了解眼震检查可提高急诊医生对头晕患者的诊断准确率，从而使患者得到妥善处理。有各种不同形式的眼球震颤，其中最常见的是跳动性眼震，其指眼球运动在一个方向上的速度比另一个方向快，因此有快慢相之分，通常用快相表示眼震的方向。对于水平和垂直方向可分别描述为左右和上下跳动性眼震，对于旋转性眼震命名上有些棘手，最好避免应用顺时针、逆时针描述，所以有学者提出根据患者眼球“12点”位置运动命名为右耳和左耳旋转性眼震，这样对患者和医生都比较直观、容易理解、不会引起混乱。检查时，首先检查自发性眼震，然后检查凝视诱发眼震(gaze-evoked nystagmus，GEN)。自发性眼震：嘱患者直视正前方，注意观察眼震的快相方向、偏度。在大部分头晕患者中，除非一侧跟肌麻痹(如脑于卒中)，双侧眼球震颤的方向应是一致的，所以检查时要集中精力观察一侧眼球，这一点对轻度眼震的观察极其重要。GEN：检查者位于受检者前面，嘱被检查者注视示指或小光源(光笔)，并向左、向右、向上、向下及斜向随之移动视线。示指或小光源应距受检者面部40-60cm，移动速度不宜太快，移动偏离正前方应≤45°，以免出现末位性眼震。观察每一方向上眼震是否出现及眼震快相方向，不管患者向哪一方向注视，眼震的方向均一致，称为“固定方向”眼震，多见于周围性前庭病变；如眼震的快相方向发生改变(如向右注视时方向右，向左注视时方向左)，则称为“方向改变”眼震，多提示中枢性病变。周围性眼震水平成分通常朝向健侧，朝向快相侧眼震更强，朝向慢相侧注视时眼震减弱，符合Alexander定律，但是眼震方向不改变，通常可被固视抑制。所有前庭神经炎病者，在病初数日内，只要认真细致查体均可发现眼球震颤，大部分表现头晕或眩晕的小脑卒中患者亦可出现眼震，因此，关键问题不足发现眼震存在与否，而要注意观察眼震的特点，包括方向、振幅、频率、强度、持续时间等。关于AVS的眼震，另需要特别提醒以下几点：(1)患者可以出现生理性末位眼震，这种情况也可见于某些内科原因的眩晕患者。(2)方向改变的眼震提示中枢神经系统病损，但不一定是很严重的情况(如苯妥英钠和酒精中毒)。(3)前庭下支神经炎患者偶可表现出明显的旋转性和垂直性眼震，类似于中枢病变。(4)通常固视可降低，有时甚至完全抑制前庭神经炎自发性眼震，这种情况也可见于一些急性后循环卒中患者。因此，没有眼震固视减弱表明中枢病因，眼震固视减弱临床意义不大。(5)静态下具有眼震的AVS患者不需要进行位置试验，进行这种试验不可避免地加重患者的症状。中枢病变并不意味着总是卒中和后颅窝结构损害，例如维生素B1缺乏是一种危险的中枢问题，需要紧急的内科治疗，而不是神经科处理。许多苯妥英钠治疗量和急性酒精中毒由于其对脑干和小脑的直接作用，患者可出现方向改变的眼震。前庭神经有上、下两支，前庭神经炎大多累及前庭上支，通常影响一侧水平和前半规管，因而出现以水平为主、并混有轻度旋转和垂直成份眼震。在少见的前庭下支神经炎病例，患者可出现旋转、下跳性混合眼震，其类似于中枢原因，医生可能把这类患者当作中枢病因进行进一步检查或转诊，但这种“错误”有助于患者安全。2.2 头脉冲试验(head impulse test，HIT) HIT又称甩头试验(HTT)，是进行高频检测前庭眼动反射通路(VOR)受损的方法。具体操作：要求患者注视眼前的一个靶点(或检查者的鼻子)，患者事先对头部转动方向是不可预知的。然后操作者快速地以频率2Hz向左或向右水平方向移动患者的头，振幅为10°-20°，如果前庭眼反射正常，眼球将以相同的振幅向头动相反方向代偿性移动，以使得眼球稳定地固视靶点。若出现矫正性扫视，为HIT阳性，提示患者VOR增益减弱，表明周围前庭功能受损。由于VOR没有涉及小脑，小脑卒中患者则表现为正常的(阴性的)HIT，正常的(阴性的)HIT反而预示危险疾病，这与医学上常规“阳性”概念相反，有一点反直觉感觉。如果HIT应用于由于脱水、肺栓塞引起头晕的患者中，HIT将为“阴性”，不要误认为卒中，所以病例选择很关键，如果一个患者既没有自发性眼震，又不存在GEN，而仅依靠HIT结果是不合理的。临床中，若HIT阴性，是不能完全除外外周前庭受损可能，因为常与操作者方法不当有关，也可能与外周前庭受损较轻有关，可进一步联合双温试验、踏步试验等综合评估患者外周前庭功能是否受损。另一方面，偶见一些后循环卒中患者可出现假阳性(异常)HIT，可能是由于小脑前下动脉供血区卒中，累及前庭神经进入脑干的外侧区域或直接累及内耳(迷路卒中)，HINTS+床旁听力检查有助于检出这种类型卒中。2.3 眼偏斜(skew deviation，SD) SD系由于重力感通路不平衡引起的垂直性眼球斜视，其对脑干受损的敏感度为30％，但特异度为98％。应用“交叉遮盖”试验检查SD，首先检查哪一侧眼球不重要，重要的是观察去遮盖后眼球矫正性运动，正常反应为无垂直性矫正，异常为一侧眼球向上矫正，另一侧向下矫正，AVS患者呈现异常反应应怀疑卒中。HINTS床边三项检查顺序没有特别规定，医生往往喜欢首先检查眼震，是因为这项检查最不打扰患者，而且容易形成思考。假如患者缺乏眼震，医生就要考虑作为AVS症状的分类，以便合理解释HIT结果。第二步通常检查SD，也是出于不太打扰患者的考虑。尽管这里强调了HINTS三步联动检查可靠性，但重要的是必须结合大内科及神经科查体，尤其是颅神经、小脑和步态检查。对于AVS患者，应审慎思考以下5个问题：(1)在没有帮助情况下，患者能否坐和站?(2)在有目的的神经科检查中是否有新发现?(3)患者是否存在令人顾虑的自发性或凝视性眼震(主要为垂直、旋转、方向改的眼震)?(4)患者是否为阴性的HIT?(5)患者是否有SD?如果，5个问题中有任何一个问题，患者回答“是”，则需要进一步行卒中评估；如果，所有5个问题，患者均回答为“否”，则几乎可以判定AVS为周围性病因。t-EVS患者静态下100％无症状，头晕症状只是由运动触发。体格检查对t-EVS患者尤其重要，t-EVS患者最常见原因为BPPV和体位性低血压(orthostatic hypotension，OH)。临床医生对引起OH的各种状态已熟悉，这里除了要注意BPPV患者可能存在姿势性(体位性)头昏外，不再进一步讨论OH。因此，询问患者体位性症状在平躺或翻身时是否存在很重要。BPPV是常见病，其病理生理机制在相关文献和指南中已有详尽论述。患者常描述为由头部运动触发的短暂的头晕发作，由于翻身触发头晕可使患者从睡眠中觉醒。通常认为，BPPV是由于来自椭圆囊或球囊(感觉线性运动和摇摆的内耳结构)碳酸钙耳石松动、脱落到半规管(其感受头部的旋转运动)，这种状态被称为耳石症。异位的耳石在受累半规管内滑动，非生理性刺激通过同侧前庭神经上传至脑，在脑内翻译、处理头部运动的信息，即使在没有真正运动的情况下发生眩晕或较为模糊的空问失定向感觉(头晕)。BPPV患者听力正常，没有其他神经科体征。BPPV误诊很常见，主要是医生还没弄清患者感受是头晕或头昏等性质之前，患者一描述“眩晕”就进行诊断。BPPV典型症状是头晕由头部运动时突然触发，停止运动(引起不舒服的触发位置)后很快恢复(通常<1min)。一些患者由于触发了连续发作或有迟滞不去的恶心、不稳状态及担心再次触发而高估了眩晕持续时间。另一些患者可能最初感受发作持续数天，但当短暂性、触发性发作发生时，患者往往能梳理清楚疾病的持续时间。许多BPPV患者在明确诊治之前可能进行了昂贵的不必要的包括MRI等检查。不同半规管有不同的诊断和检查方法，后半规管由于解剖位置(当直立位时半规管环位于其开口之下)常最易受累，因此后半规管病变通常通过Dix-Hallpike试验诊断，每一侧独立检查，在试验开始时患者无症状，数秒钟潜伏期后开始出现症状和眼球震颤，大约30 s内恢复。如右耳朝下时，预期的眼球震颤为混合性上跳右向旋转性眼震，表示右耳后半规管病变，Dix-Hallpike试验指导Epley手法治疗的方向。通过治疗性的半规管复位程序(canalith repositioning procedure，CRP)急诊医生可诊断和治疗BPPV。Dix-Hallpike试验同时可检查前半规管，然而前半规管病变少见，典型眼震是下跳性眼震，其与中枢性病变(如后颅窝肿瘤)类似，因此，咨询专家、行进一步检查以除外CNS原因而不是试图诊断前半规管BPPV对患者来讲是安全的。如果患者病史支持BPPV，但Dix-Hallpike试验阴性，应检查水平半规管(亦称外半规管)进行卧位转头试验(Roll试验)。水平半规管BPPV患者，不管头转向哪一侧，Roll试验均可阳性，但病侧症状更重、眼震更明显，为水平跳动性眼震(不同于后半规管的上跳旋转性眼震)，其较后半规管眼震程度重，且持久(大约60s)。同样，Roll试验指导CRP。往往错误地认为头晕由头部运动(包括位置试验)加重是周围性前庭疾病，尤其是BPPV的体征。由此，临床必须辨别关键性区别，头晕是由头部运动加重，还是由头部运动触发。任何形式的头部运动都会使AVS患者感到症状加重，应用Dix-Hallpike试验同样不可避免地加重这些患者症状和眼球震颤程度。然而，如果t-EVS患者具有短暂性复发性的由特殊的头部运动触发经历的病史，Dix-Hallpike试验使这个患者诱发出症状和眼球震颤，那么这个患者则可诊断为BPPV，这就是为什么针对t-EVS患者应该进行Dix-Hallpike试验的原因。此外，同样的眼震可能表示不同的意义，在t-EVS患者中，Dix-Hallpike试验诱发的阵发性上跳旋转性眼震表示为BPPV，但在一些表现为AVS的脑干卒中患者中，Dix-Hallpike试验也可诱发出同样的眼震。因此，区分临床症状，检查不是目的，而是正确解释其结果。多达25％具有典型t-EVS病史的BPPV患者在进行Dix-Hallpike试验时没有明显的眼震，这可能是由于症状轻、部分自行恢复或是处于亚理想试验状态。根据症状侧作为指导，这些患者可能得到成功的治疗，然而重要的是，没有特征性眼震以支持诊断，如治疗失败(CRP完成后，症状没有立刻明显恢复)应及时寻找其它病因。尽管中枢性发作性位置性眩晕(central paroxysmal positional vertigo，CPPV)不常见，但其症状类似BPPV。CPPV通常是由脱髓鞘病、卒中、后颅窝肿瘤所致。CPPV诊断线索包括其它的神经科症状、体征，位置试验时出现眼震，但不伴发头晕，为下跳性眼震，无潜伏期，眼震持续时间长(>90 s)，CRP治疗无效。变异型BPPV，包括多半规管病可引起复杂形式眼震，其类似于中枢神系统疾病。另一种非典型变异型眼震是假性自发性眼震，只见于水平半规管BPPV，其眼震在头颈处于矢状平面上某一姿势时消失。上述每一种情况都会引起普通医生困惑，遵循的原则应是：患者的病史支持BPPV，如果检查发现非典型体征或经过适当地CRP后，临床医生不能够解释其发现的典型体征，咨询专家应是最安全的选择。根据定义，s-EVS没有触发因素，最初的症状通常在数小时内恢复，就诊时患者可能无症状，此时查体可完全正常、临床意义不大，如果最终被证实是TIA患者，在症状期应用HINTS床旁检查常可发现有意义的体征，并应进一步寻找卒中证据。曾经认为孤立性头晕不会是TIA，目前证据显示情况并非如此。在一项1141例卒中患者研究中，后循环卒中患者中先兆的短暂性脑干症状是前循环的15倍，其中半数表现为孤立性头晕，10例内科就诊患者中，9例最初被误诊。s-EVS最常见病因为前庭性偏头痛，如果患者有反复出现的刻板式眩晕发作合并有偏头痛特点(如畏光、视先兆)和易感因素(如经期)，诊断通常不难。遗憾的是，由于偏头痛是一种中枢过程，一些患者症状期查体可发现水平(方向固定或方向改变)、垂直或旋转性眼震。在没有确凿的前庭性偏头痛病史，且症状持续、查体发现有中枢问题，临床医生按中枢性AVS处理是最安全的。针对急性头晕或眩晕患者，基于主观感觉的性质鉴别病因不确定性较大，依靠头晕的线索、触发因素、持续时间的新诊断模式丰富了眩晕医学内容。近年来，前庭眼动及前庭耳石通路的眼震、眼动及头动等的床旁检查重新得到认识，极大提高了对头晕或眩晕患者的定位诊断水平。目前，急诊医生对急性头晕或眩晕患者的床边检查还很不完整和规范，这一方面导致了头晕危险疾病如卒中的误诊，另一方面导致对内耳原因疾病产生不必要的神经影像学检查和过度医疗。因此，加强对头晕患者床旁检查的技能培训，将有助于急诊医生作出明确、正确的诊断，从而降低误诊率、节约医疗资源、改善患者的生活质量。
