腰痛和下肢疼痛的详细解读

腰痛也叫下背部疼痛;下肢痛也称腿痛。

　　分类：

　　一，脊源性腰痛

　　二，神经源性腰痛

　　三，牵涉性腰痛

　　四，精神和环境引起的腰痛

　　五，特发性腰背痛

腰椎间盘突出症

　　腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退行性变，纤维环破裂，髓核向后突出，刺激和或压迫脊神经或脊髓产生以坐骨神经痛为主要症状的腰腿痛。青壮年男性居多中老年也不少见，是腰下肢痛的代表性疾病，占整个腰痛的20%左右

发病机理

　　一般认为20～30岁以后椎间盘开始发生退行性病变，以纤维环后外侧最明显，可发生小裂隙，成为椎间盘突出的基础，在椎间盘退行性病变的基础上受到损伤，致使椎间盘突出。突出部位以腰4～5及腰5骶1为最常见，因为此处活动最多，承受应力最大;突出的类型有膨隆型、突出型、脱垂型、游离型及经骨突出型等;多为一侧型，仅少数为中央型双侧痛。一节椎间盘突出为最常见，少数病例有两节或更多节突出。

　　椎间盘突出导致腰腿痛的机理为：

　　1、疝出的髓核刺激后纵韧带，产生腰痛;

　　2、突出的髓核产生化学性物质，刺激神经 根产生腰腿痛;

　　3、自身免疫致使脊神经根产生无菌性炎症;

　　4、突出的髓核刺激压迫发炎的脊神经根;

　　5、受压的脊神经根缺血。

临床表现

　　1. 症状

　　(1)腰部外伤史、腰痛并向下肢放散是本病特征性症状，个别病人仅腰痛或腿痛。腹压增高时，如咳嗽、喷嚏、大便等，疼痛加剧，卧床休息症状减轻，疼痛多反复发作，因而使腰腿活动受限。

　　(2)下肢麻木感常表现为小腿外侧、足背皮肤麻木，疼痛缓解时，感觉迟钝和麻木感消失较慢。

　　(3)马尾神经障碍极少数后中央型椎间盘突出者刺激马尾神经丛可出现会阴麻木、大小便失控等症状。

　　2. 体征

　　(1)腰椎活动受限与跛行，生理弯曲消失。

　　(2)突出髓核相应的腰椎脊突或脊突旁局部压痛及叩痛;

　　3. 体检：

　　(1)直腿抬高试验及加强试验阳性;

　　(2)曲颈试验大腿反射痛阳性;

　　(3)仰卧挺腹试验阳性;

　　    (4)下肢感觉、肌力和反射减退。

急性腰扭伤

　　急性腰扭伤(Acute Lumbar Sprain)抬重物或扭腰时突然发生的剧烈腰痛，俗称闪腰，青壮年多见。

病因

　　由于外力的作用，使腰部肌肉撕裂，筋膜破裂，肌疝，出血，部分关节轻度扭伤或关节滑囊嵌顿，继而产生损伤部位水肿、炎症、肌痉挛等导致疼痛。

临床表现

　1、症状：

　　①腰部扭伤史;

　　②疼痛性质：开始为剧痛难忍，刀割样痛，丝毫不敢活动，咳嗽喷嚏会使疼痛猛然加重，疼痛范围主要在腰背部，也可向臀，腿和腹股沟放散。

　　2、体征：

　　①体位：避免活动的强迫体位;

　　②压痛：损伤处肌肉软组织明显压痛，局部可有肿胀和淤斑，棘突上或棘间压痛提示棘上韧带或棘间韧带损伤，棘突旁压痛表明肌筋膜损伤、腰骶、骶髋关节压痛为该关节扭伤或滑膜嵌顿;

　　③肌紧张：为保护性机制，脊柱强直，骶棘肌紧张，隆起，压痛。

　　3、诊断：根据病史，症状体征可初步诊断，但需与骨折、椎间盘突出，脊髓损伤或肿瘤等疾病相鉴别。

坐骨神经痛

　　坐骨神经痛(Sciatica)由于多种病因导致沿坐骨神经通路，即腰、臀、大腿后外侧及足外侧，以疼痛为主的症候群。

病因与病理

　　坐骨神经由L4-5和S1-3神经组成。在腰丛的腰骶干及骶丛分支组成这人体最长、最粗的下肢神经。其组成成分在椎管内为神经根，出椎管后合成2cm宽的神经干，经梨状肌下缘出骨盆，位于臀大肌深层、股方肌浅层，经大转子和坐骨结节之间在大腿后面下行，然后分支成胫神经和腓总神经。

　　坐骨神经按病变部位通常分为根性坐骨神经痛和干性坐骨神经痛。

　　1、根性坐骨神经痛：病变位于椎管内，包括腰椎间盘突出症、椎管内原发肿瘤、转移瘤、腰椎管狭窄症、腰骶部脊膜炎、椎关节炎、椎管内血肿、脓肿等。

　　2、干性坐骨神经痛：病变在椎管外的坐骨神经走行上，如骶髋关节炎、盆腔感染、产钳分娩损伤、妊娠子宫压迫、盆腔肿瘤、髋关节炎以及全身疾病如糖尿病、中毒、周围血管病等等。

临床表现

　　1、症状

　　(1)根性坐骨神经痛：多为急性或亚急性发病，腰背部酸痛，僵硬。疼痛从腰部向一侧臀部、大腿后面、国窝、小腿外侧直至足背外侧放射。咳嗽、打喷嚏、用力排便增加腹压时，疼痛加剧。小腿外侧及足背有针刺和麻木感。

　　(2)干性坐骨神经痛：多为亚急性或慢性发病，腰背部不适不明显，主要沿坐骨神经走行的疼痛，增加腹压时疼痛不加重。小腿外侧及足背的感觉障碍较根性明显，坐骨神经病变区远病支配的肌肉无力，并可轻度萎缩。

　　2、体征

　　(1)根性坐骨神经痛：患者常有强迫体位以减轻疼痛，如向健侧卧、患侧膝屈曲，坐下时健侧先着椅，站立时重心向健侧移位。脊柱往往向患者弯曲。病变部位的脊柱有压痛。直腿抬高试验阳性，加强试验可引起剧烈疼痛。小腿外侧和足背可出现感觉减退。踝反射减弱甚至消失。

　　(2)干性坐骨神经痛：沿坐骨神经痛走行的病变部如坐骨孔上缘、坐骨结节和大转子中间、国窝中央、腓骨小头下及外踝有明显压痛。腓肠肌中点压痛明显。小腿外侧和足背可出现感觉减退。踝反射减弱甚至消失。

梨状肌综合症

　　梨状肌综合征(Piriform Muscle Syndrome)是梨状肌损伤压迫坐骨神经所导致的臀腿疼痛综合征。中老年多见。

解剖

　　梨状肌位于小骨盆的内侧面，上方有臀上神经和同名动静脉;下方有阴神经、股后皮神经、坐骨神经、臀下神经和动静脉通过。

病因

　　1、外伤：髋部扭伤、梨状肌突然猛烈收缩，使髋关节剧烈外旋;髋关节强烈内收，内旋，牵拉梨状肌使其受损。

　　2、受风受冷：使梨状肌痉挛。公众号：疼痛指南

　　3、盆腔炎症：自盆腔侵犯梨状肌，从而影响了通过梨状肌的神经。

临床表现

　　1、症状：多数患者有髋部扭伤史、受凉史或盆腔炎史：跛行，自觉患肢缩短。臀部酸胀，大腿后面、小腿外侧有放射性疼痛，有时伴有小腿外侧和足趾麻木感。

　　     2、体征：身体半屈曲，走足跛行，有强迫体位;腰部无异常，梨状肌痉挛肿胀，有压痛;直腿抬高试验60度以内疼痛明显，超过60度疼痛反而减轻。

膝关节骨关节炎

　　膝关节骨关节炎 (Osteoarthritis of the Knee)指老年性变形性膝关节病或称退行性关节病、增生性关节炎等。为了与类风湿性关节炎相区别，多成为骨关节病。属于合成代谢与分解代谢失调性活动性动力疾病过程。最终关节变形，功能丧失，而其中膝关节往往最先受累及。多在50岁后发病，女性多于男性。

病因

　　1、透明软骨退行性变;

　　2、软骨下骨磨损;

　　3、滑膜及关节囊变性;

　　4、肌肉痉挛;

临床表现

　　1、症状：关节疼痛为主要症状，关节活动时有磨擦痛。当软骨下骨受侵时，出现静止时关节痛，气候变化常常使疼痛加剧。最常受累的是膝关节，其次是手和髋关节。活动时关节可出现各种声音，休息后关节僵硬，难以立即活动。晚期可出现膝关节不稳。

　　2、体征：关节肿胀、关节腔积液，有压痛。膝关节伸展困难。关节周围肌肉挛缩、僵硬。X线显示关节边缘有骨赘形成，关节腔变窄，软骨下骨有硬化或囊腔。晚期骨端变性。

　　3、膝关节出现角畸形，以内扭转畸形最多见。

尾痛症

　　尾痛症(coccyodynia)是指尾椎部急、慢性软组织或尾骨损伤、炎症所致的疼痛。

病因

　　1. 急性损伤

　　2. 长期坐位姿势压迫尾部、要低椎间盘变性、骨质增生、慢性劳损、尾椎退行性变等使尾骨周围组织粘连、纤维化，压迫神经而产生疼痛。

　　3.少数骶骨肿瘤、尾骨骨髓炎、产伤及盆腔感染也可发生尾痛

临床表现

　　多数病人有跌倒坐地尾部受撞击史，尾部疼痛不敢端坐，大便时尾痛增重。疼痛可向腰骶部或臀部扩散，尾骨触痛明显。

足跟痛

　　足跟痛(Heel Pain)包括跖筋膜炎、跖骨融合、跟下脂肪垫不全和跟管综合征等。

病因

　　由于长途步行，使跖腱膜、趾短腱等在跟骨结节附着部位反复牵拉，发生无菌性炎。原有扁平足者则更易劳损。炎症久而久之逐渐纤维化、钙化而形成跟骨骨刺。后跟和中足关节先天性纤维连结时，在上述刺激长期牵扯下，容易发生关节炎症。由于这些关节炎的存在，可发生足跟痛。

临床表现

　　1、跖筋膜炎：起病缓慢，40岁以上中老年多发，足跟下疼痛，向前放射，清晨下床站立时痛甚，不敢站立行走;但行走片刻疼痛又可缓解，行走多又可使疼痛加重，多为位于跟骨下前方的针刺样痛。检查可发现跟骨前内侧区有深在的明显压痛点，病人可能是扁平足。如有骨刺，可触及硬性肿物并有压痛，X线检查有骨刺形成。值得指出的是，不一定发现骨刺都有跟骨痛，而有跟骨骨刺者也并非均发生跟骨痛。

　　2、跟下脂肪垫功能缺损：跟骨脂肪垫缺损后经常反复硌伤，跟痛范围涉及整个跟部脂肪垫。触诊跟下有空虚感，压痛范围广泛，X线检查有时脂肪垫钙化。

　　3、跟管综合征：夜间疼痛，感觉异常或麻木感。站立时症状明显。症状的分布依受累的神经分支而有所区别：跖神经受累时，从踝至足跖和大跖;胫神经跟内侧支受累，分布在足跟和足趾内侧痛。跟内侧区压痛。在敲击神经远端时，其支配区产生异感。为区别神经本身有无病变，应做肌电图和神经传导速率的检查。

　　4、跟部滑囊炎：常见于一侧跟腱止点部痛，行走、站立和剧烈活动。

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