【黄仕沛】喜按、拒按不是鉴别腹痛虚实的第一指征——腹中急痛三月不愈案
顺德患者，李女士，44岁，乳腺癌术后4年余，术后规律化疗半年，随后口服他莫昔芬片调整内分泌。
今年2月底开始出现腹痛，以下腹部及脐周为主，拒按，喜温，口干，解稀水样便，日4～6次不等。曾在广州某三甲医院消化科、肿瘤科及中医科住院，做过胃肠镜、胶囊内镜、全腹部CT及PET-CT均未见异常，当时B超提示腹水，检查为漏出液。自身抗体谱、补体、尿常规、便常规、肿瘤指标等均正常。血常规提示嗜酸性粒细胞明显升高，重度贫血（HGB最低是60g/L）。过敏原检测示总IgE明显升高，对多种食物过敏。
经近3个月的中医为主治疗后，病情好转，精神体力恢复，贫血改善（HGB 96g/L），但一直有脐周隐痛，饮食不慎即可诱发胀痛，痛时拒按，严重时有反跳痛，大便烂。曾用乌梅丸、葛根芩连汤、柴胡桂枝干姜汤、逍遥散、附子理中汤、香砂六君子汤等治疗，效果不显。该院中医科梁主任推荐前来门诊。
2014年7月11日来诊。患者面色萎黄，头发稀疏柔弱，腹部按之痛，有抵抗感。舌淡苔少，脉细弱。予黄芪建中汤，处方如下：
北芪60克 桂枝30克 白芍60克 大枣15克 炙甘草20克 生 姜15克 饴糖1汤匙
服药1周后，腹中痛已未大作，腹痛减少约三分之二。食欲增，精神畅旺。继续服药二周。观察至8月15日，腹痛未有发作，二便如常。
沛按：《金匮要略》言，“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实”。此证腹痛拒按，甚至反跳痛，似为实证。但患者久病面色萎黄，发弱便溏，显是虚证，治法当于虚劳求之，黄芪建中汤证也。黄芪建中汤乃由桂枝加芍药汤、小建中汤衍生而来，辨证关键点是“急痛”。《伤寒论》第279条：“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之。”第100条：“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤……”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》：“虚劳里急，悸、衄、腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”
诸方之核心乃芍药甘草汤，如四逆散及后世之痛泻要方治腹痛，其理则一也。
“急”即拘急、紧张，腹壁紧张，若如教科书言“腹痛绵绵”才是虚证则误矣。记得澳洲墨尔本一友人，腹中急痛甚剧，反复发作，痛时须服吗啡止痛。亦嘱其服黄芪建中汤而愈。芍药缓急，必须重用。
莉娜按：黄芪建中汤治疗腹痛，辨证关键在于“虚”和“急”。
《湖北中医杂志》1983年曾载陈国权的一则医案，为黄芪建中汤治疗肠粘连伴肠梗阻的，与黄师此案有诸多相似之处，可参照阅读：
黄某，男，37岁。1968年脾切除，1974年胃全切，胆囊、阑尾切除。1981年11月因上腹部疼痛、呕吐、不能饮食而住院，诊断为“术后粘连伴部分肠梗阻”。经禁食、输液、抗生素等治疗，痛未缓解。诊见面㿠神疲，消瘦乏力，头晕心悸，畏寒肢冷，上腹部广泛压痛，喜温，腹软，口不渴，喜热饮，大便微溏，小便清利，脉细涩，舌淡苔薄白。证属虚寒腹痛，气血不足，拟黄芪建中汤加味。
黄芪15克 酒白芍15克 桂枝10克 生姜10克 甘草10克 党 参12克 红枣5枚 饴糖15克
5剂后腹痛缓解，稍能进食。加服10剂，腹痛消失，食欲大增，诸症好转出院。后续服30剂，至今腹痛未患。