作为我们讨论的总结，您能否指出一些在历史上重要的里程碑，这些里程碑在您的脑海中构成了开发目前临床使用的保护性机械通气和肺复张策略的基础？正如我前面在某些方面提到的，我认为除了我们对VILI的早期研究和实验研究外，我们必须从Lachmann教授和他的开放肺概念开始；Gattinoni最初积累的经验，当时他正在促进静脉-静脉CO2清除，并给予肺一些休息；Hickling首次在ARDS患者中推广的允许性高碳酸血症的概念；Hedenstierna教授和他的肺不张概念-全身麻醉早期和高FiO2使用期间（他提醒注意肺不张比我们最初认为的普遍得多这一事实，即使在肺正常的患者中也是如此）。我还要引用加拿大Kavanagh最近的研究表明，高碳酸血症在肺损伤方面具有保护作用-我认为这是近年来非常重要的发展。显然，显示保护性通气可改善存活率的三项临床研究：低潮气量ARDSNet研究、我们在NEJM的研究和最近的Jesus Villar论文。这些是特别重要的，因为它们创造了大量的证据，我们应该真正关注保护策略。我还要不要忘记实验研究创造的巨大证据，如Dreyfuss、Marini、Slutsky、Taskar、Tsuno、Kolobow等。我将以在前面提到的PEEP研究作为总结，因为我们现在可以说高PEEP没有损害，这是一个非常重要的结果。我们在先进的机械通气和肺部监测领域的专业技术和前沿知识在世界范围内是众所周知的。与目前的技术相比，未来需要怎样的技术飞跃才能显著提高呼吸机管理的有效性和安全性？我坚信EIT，我坚信多个输入可以提高安全性，因为这样你就可以拥有闭环系统。如果没有多个输入，很难有闭环，因为您不能依赖一个参数；如果它失败，您将面临很大的问题。我认为呼吸机的接口有很多工作要做。我参与了一些呼吸机产品接口的开发，我看到了制造商对一些监管机构的挑战。在这个过程中，他们始终是一股保守的力量，因为监管机构尽量把接口保持在非常简单的水平上，但我们必须朝相反的方向努力推动。这就像在飞机上发明操纵杆一样——我们都知道，这是一个了不起的发明，特别是对于复杂的任务和飞行员困难的目标。我认为我们必须为呼吸机创建类似的东西-使整个任务更简化和直观的工具。这是一个挑战，但我坚信这一点。就可以改进的具体工具而言，一个是EIT，应该与呼吸机连接——这已经是我多年的梦想。我想将其集成到呼吸机中。我认为我们应该改进二氧化碳监测仪的使用——它仍然非常复杂。技术本身很简单，但您向医生提供信息的方式仍然非常复杂——我们应该有一个概念，使医生对结果更舒适。例如，我们应该在PEEP滴定过程中使用二氧化碳监测仪，并以更智能的方式使医生更容易理解正在发生的情况。我相信有一天将使用EIT来分析肺的灌注，这是我认为会在床旁增加信息的，在血流动力学和肺灌注方面是优化床旁V/Q匹配所必需的。我认为一些有在线血气分析的技术是迫切需要的。旧的Paratrend项目非常有价值，我从中学到了很多。显然，我们正在向非侵入性技术发展，实时做血气的测量。我也有一些见解，我们需要比表面活性剂更好的物质输注到肺中。表面活性剂理论上应该起作用，新生儿科医生喜欢。但对于成年患者，我们需要更好的东西。我开始了解我们看到的表面活性剂试验有什么问题，关于什么出错的假设，我看到需要一种新的物质填充到肺中，促进更好的空气通气。很多工作要做，我们需要所有这些监测工具来获得更多的数据。最后，重症监护中每个人都想到的主题是：H1N1病毒——你在过去一年的经历是什么，你对巴西即将到来的新流感季节的担忧和准备是什么？在过去的一年里，我面临着我一生中所见过的H1N1病毒引起的最严重的急性呼吸衰竭。在流感季节高峰期，我每周接到来自南美洲各地的5-10个电话，要求我推荐做什么或不做什么。ICU医生在治疗这些患者时迷路，因为这些患者的血气对呼吸机施加的压力的反应完全不相关。例如，如果您进行肺复张操作，您通常不会期望在操作过程中氧合有太多改善，但您可以期望之后有一些改善。然而，对于这些病毒患者-在大多数患者中没有这样的反应。如果您增加这些患者的PEEP，氧合经常下降。有时，如果您降低PEEP，氧合改善。因此，在H1N1患者中，奇怪的事情经常发生。我意识到这种行为是由这种H1N1疾病非常异质性引起的，与一些缺氧的肺血管收缩不良有关。您的这些患者的肺部区域可能被完全保留，而部分区域则被完全破坏。这在ARDS中并不常见，在ARDS中，您患有更弥散的疾病。当这种疾病中缺氧性血管收缩受损更严重时，在正常区域内施加的任何程度的压力都会将血流转移到不良区域：如果增加压力，将有更多的分流。然后医生在恶性循环中迷路。我用EIT和CT监测了一些患者，我意识到这些患者在某些方面与任何其他患者一样-他们正在复张，如果您降低PEEP，他们会崩溃。但血气方面的产出是一场灾难，这就是给医生造成困惑的原因。当您失去PEEP、潮气量和CO2时，很难在床旁操作这些患者。我们谈到了改进监测工具的专题。在Hospital das Clinicas，我们建议临床医生仅关注这些患者的肺力学，并在治疗这些患者时忘记血气。作为一个有趣的事件，我被要求为患者提供建议，患者已使用24 cmH2O的PEEP进行通气。这是我一生中第一次得出结论，我必须根据他的力学和EIT数据大幅降低PEEP –该患者仅需要16 cm H2O。对我来说，这是一次有趣的经历。我正在Maquet的支持下开始一项实验性研究，使用Cardiohelp器械研究ECMO。我相信，在未来H1N1患者的情况下，我们将需要让这些患者存活一个月，让他们从组织损伤中恢复。如果你看看这些患者的肺组织，完全被病毒侵扰了。需要很长时间才能恢复，血管被破坏，支气管被破坏，是个大烂摊子。在最严重的情况下，你必须让病人活着，不能用呼吸机造成更大的伤害。而在这些特殊情况下，就需要ECMO。我们就是这样用这个设备为下一个流感季节做准备的。我在90年代有ECMO的经验，由于该技术在不稳定患者中引起的出血，我放弃了。对我来说，很明显，侵入性越小，流速越低（血流进入外部氧合器），对患者越好。这就是为什么我要做一些研究来确定我能使用该器械产生的具有合理结果的最低血流水平。我也有兴趣使用这种Cardiohelp设备和一些串联的超滤，最终可以增强CO2的清除：随着血流的减少，您可以进一步改善CO2的清除。我有兴趣研究这些问题，以准备下一个H1N1流感季节，我非常关注。如果和去年一样甚至更少，我们或许可以用这个系统多挽救很多患者。我们在去年因进行性呼吸衰竭失去了其中许多患者。Cardiohelp设备可能会给我们时间让患者保持存活，以解决这些问题。综上所述，关于H1N1病毒，我的建议是，如果H1N1患者在呼吸机上；专注于肺力学而非血气。在最严重的情况下，可以考虑将ECMO作为获取时间并保持患者存活以恢复呼吸衰竭的一种方法。
个人简介Marcelo BP Amato医生于1985年在圣保罗大学医学院获得第一个医学学位。在完成内科和重症监护的住院医师培训后，Amato医生在圣保罗Hospital das Clinicas的肺科专攻了两年的肺病学和重症监护医学。他于1996年获得博士学位。2008年，Amato博士提交了他的论文，并在圣保罗大学肺科获得教授职称。Amato博士在过去的20多年里进行了广泛的研究，在国际同行评审期刊上发表了53篇以上的原创文章，并获得了多个科学奖项。Marcelo Amato博士是全球知名的国际重症监护会议讲师。二十年来机械通气中肺部保护策略的不断进步-中篇二十年来机械通气中肺部保护策略的不断进步-上篇
