TEP手术层次选择及空间转换

今日闲暇总结自己TEP手术中部分不成熟的理解及体会，拼凑成片段文字，以便各位老师及同道帮忙指正。下面进入正题。

一、再谈腹膜外间隙的解剖

如下模式图1所示，根据腹壁膜解剖理论，腹膜前间隙的组织结构表现为“同心圆”结构。腹壁下血管发出的起始段位于腹横筋膜及腹膜前筋膜浅层之间，在其走形过程中穿过腹横筋膜进入腹直肌；膀胱位于腹膜前筋膜浅层以及腹膜前筋膜深层之间，同样，生殖血管及输精管也位于两层腹膜前筋膜之间。腹膜前筋膜的深浅两层在脐内侧皱襞的外侧发生融合，目前的腔镜设备难以将两层区分。日本的膜解剖著作《图解外科手术：从膜的解剖解读术式要点》中将腹膜前筋膜浅层、深层及之间的结构统称为“腹膜前腔”（图2）。

图1 腹膜外间隙的“同心圆”结构

图2 腹股沟区的膜解剖（重点注意图中标出的“腹膜前腔”。此图出处：《图解外科手术：从膜的解剖解读术式要点》）

二、如何创建一个安全、无血的Retzius间隙？

对于Retzius间隙的建立，我们的经验是，紧贴腹横筋膜与腹膜前筋膜浅层的交界分离。那么这个“交界”在哪里？在手术操作中怎样识别？在半环线足侧开始，紧邻“黄白交接线”（上黄下白）分离（图3、图4）。沿此间隙向足侧继续分离，直至银白色的耻骨结节。

看到这里，大家会不会有疑问？Retzius间隙不是一个“蜘蛛丝”一样的间隙么？这个Retzius间隙的层次会不会走浅了？

其实不然，笔者认为，Retzius间隙的建立有两个关键点：第一，要避免膀胱损伤，这包括“近期损伤”及“远期损伤”。“近期损伤”包括术中损伤膀胱静脉丛导致的术中出血、术后血肿等；膀胱的“远期损伤”则主要是补片引起的并发症，日常工作中我们可能偶尔也碰到或者听到补片侵蚀膀胱的报道。要避免膀胱损伤，笔者认为补片尽量与膀胱保持一定的距离，通过上述的“黄白交界线”创建Retzius间隙，可将银白色腹膜前筋膜保留完整，并充分覆盖在膀胱表面，从而在膀胱和补片之间形成一道屏障，而不是直接接触。虽然目前尚无循证证据，笔者认为这是避免术中并发症及术后补片膀胱侵蚀的重要措施之一。我们追求的“蜘蛛洞”，其实在图4中“黄白交界线”的下方一个层次，离膀胱更近，也是图2中所指的“腹膜前腔”。

图3 半环线下方寻找无血分离平面，紧邻“黄白交界”分离

图4 沿“黄白交界线”继续分离向足侧分离，直至见到银白色的耻骨结节

第二，要避免损伤腹壁下血管或其分支导致的出血。从胚胎发育的角度，“黄白交界线”以上的腹横筋膜来源于外胚层，而腹膜前筋膜来源于中胚层。根据笔者经验，创建Retzius间隙时走形于这两层膜之间较少有交通的血管分支，可分离出一个无血的层面（图5、图6）。

图5 完整分离的Retzius间隙的天花板展示：一片光滑的金黄色

图6 完整分离的Retzius间隙的地板展示：白色的光滑完整的腹膜前筋膜

三、如何进入Bogros间隙——“空间转换”

如图7所示，Retzius间隙位于腹横筋膜与腹膜前筋膜之间，而Bogros间隙位于腹膜与腹膜前筋膜深层之间。两个间隙并不在同一平面内，而是由腹膜前筋膜的深浅两层相隔（图8，实际上两层膜在此处融合）。从Retzius间隙（图7中标示为①）进入Bogros间隙（图7中标示为③），需在腹壁下血管下方切开融合在一起的腹膜前筋膜（图7中红色虚线箭头，图9）。

图7  Retzius间隙和Bogros间隙的空间转换示意图

图8  阻隔在Retzius间隙和Bogros间隙之间的腹膜前筋膜（白色箭头）

图9  纵行切开阻隔在Retzius间隙和Bogros间隙之间的腹膜前筋膜

纵行切开腹膜前筋膜后，我们首先要寻找并暴露“腹膜反折线”（图7、图10），看到腹膜反折线，就意味着我进入了图7中的标示为③的正确的Bogros间隙。继续沿着“腹膜反折线”分离扩大外侧间隙。到此，我们便顺利完成了Retzius间隙和Bogros间隙的“空间转换”（图11）。

图10  进入Bogros后的腹膜反折线展示

图11  完成“空间转换”后的解剖展示

请各位指正！

（陈科医生个人微信号chenkesurgery）