血栓弹力图试验临床辅助手册
| 种类 | 主要作用 |
| 普通检测 |
1.评估凝血全貌,判断凝血状态 2.指导成分输血 3.区分原发和继发性纤溶亢进 4.判断促凝和抗凝等药物的疗效 5.评估血栓发生几率,预防血栓发生 |
| 肝素酶对比检测 |
1.评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物的疗效 2.评估是否肝素抵抗或过量 3.评估鱼精蛋白中和效果 |
| 血小板图检测 |
1.测定单独或联合使用阿司匹林、波利维,GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂药物疗效 2.评估使用抗血小板药物后出血原因 3.服用抗血小板药物的病人,手术前、手术中出血的风险评估 |
| 主要参数 | 名称 | 参考范围 |
| R | 凝血因子 | 5～10min |
| K | 纤维蛋白聚集时间 | 1～3min |
| Angle (α角度) | 纤维蛋白聚集功能 | 53°-72° |
| МA | 血小板聚集功能 | 50～70mm |
| LY30 | 纤维蛋白溶解比例 | LY30<7.5% |
| EPL | 预测纤维蛋白溶解比例 | EPL<15% |
| 主要参数 | 名称 | 参考范围 |
| АA% |
TXA2类抗血小板药 物(阿司匹林)抑制率 |
①AA抑制率<50% 不起效 ②AA抑制率>50% 药物起效 ③AA抑制率>75% 较好抑制 |
| ADP% |
ADP类(P2Y12)抗血小板 药物(如氯吡格雷、替格瑞洛等)抑制率 |
①ADP抑制率<30% 不起效 ②ADP抑制率>50% 药物起效 ③ADP抑制率>75% 较好抑制 |
| MAADP | ADP类(P2Y12)抗血小板药物(如氯吡格雷、替格瑞洛等)通路的MA值 |
①MAADP31～47mm PCI术后合适治疗窗 ②MAADP<31mm 有出血风险 ③MADP>47mm有血栓风险 |
| 普通检测 | ||
| 参数 | 提示 | |
| R | R<5min | 高凝 |
| 5min<R<10min | 正常 | |
| R＞10min | 低凝 | |
|
K Angle (α角度) |
K<1min和/或 Angle>72° |
高凝 |
|
1min<k3<min 53°<angle<72° |
正常 | |
|
K>3min和/或 Angle＜53° |
低凝 | |
| MA | MA＞70mm | 高凝 |
| МА50mm<MA<70mm | 正常 | |
| MA<50mm | 低凝 | |
|
LY30 EPL |
LY30＞7.5%和/或 EPL＞15% |
低凝 |
| 肝素酶对比检测 | ||
| R差值>2min,提示肝素起效或临床出血与肝素相关 | ||
| 血小板图检测 | ||
| 参数 | 提示 | |
| 抑制率(单位: %) | AA抑制率>50% | 阿司匹林药物起效 |
| ADP抑制率>30% | 氯吡格雷/替格瑞洛等药物起效 | |
| MAADP(单位:mm) | 检测P2Y12受体抑制剂PCI治疗窗 | |
| MAADP31～47mm | 合适治疗窗 | |
| MAADP<31mm | 出血风险 | |
| MAADP>47mm | 血栓风险 | |
| MAADP(单位:mm) | 检测P2Y12受体抑制剂--术前停药 | |
| MAADP35-50mm | 建议停药3-5天 | |
| MAADP<35mm | 建议停药>5天 | |
| MAADP>50mm | 建议停药1天以内 | |
肝素酶对比检测
血液样本中肝素残留或肝素起效
血液样本中无肝素残留或肝素未起效
普通检测(CK)肝素酶对比检测(CKH)
| R(CK)-R(CKH)≥2min | 血液标本中有肝素存在 | ①使用肝素后做检测:肝素起效②使用鱼精蛋白后做检测:肝素残留 |
| R(CK)=R(CKH)/R(CK)-R(CKH) <2min | 血液标本中无肝素存在 |
①使用肝素后做检测:肝素未起效 ②使用鱼精蛋白后做检测:肝素无残留 |
血小板图检测
| CK | 还原未服药前血小板纤维蛋白凝块强度(可以是CKH,K,KH样本) |
| ADP/AA | 使用药物后(如阿司匹林/氯吡格雷、替格瑞洛等)剩余的血小板纤维蛋白强度 |
| A | 纤维蛋白功能 |
| PCI术后患者 | ||
| 依据MAADP值 |
MAADP 31～47mm |
氯吡格雷等个体化抗血小板治疗提供治疗窗 |
|
MAADP＞ 47mm |
发生血栓风险较大 | |
|
MAADP＜ 31mm |
发生出血风险较大 | |
| ADP抑制率 | ADP抑制率<30% | 药物不起效，建议增加其他抗血小板药物以改变现状 |
| ADP抑制率＞50% | 药物起效抑制 | |
| ADP抑制率＞75% | 药物较好抑制 | |
| 非PC术后患者 |
| 关注抗血小板药物是否存在低反应性，抑制血小板是否有效，如果ADP抑制率＜30%或AA抑制率＜50%，使用药物不起效，需进行调整，使药物起效。抑制效果是否合适，同时需要结合患者CK样本的MA值（凝血因子活性需要关注患者R值） |
| 参数值 | 临床分析 | 建议治疗 |
| R＜4min | 酶动力型高凝 | 抗凝药物 |
| 14min<R<20min | 凝血因子↓ | FFP8ml/kg |
| R>20min | 凝血因子↓↓ | FFP10～15 ml/kg |
| 46mm<MA<54mm | 血小板功能↓ | 0.3ug/kgDDAVP |
| 41mm<MA<45mm | 血小板功能↓↓ | 血小板 |
| MA<40mm | 血小板功能↓↓↓ | 血小板 |
|
Angle (α角度) <45° |
纤维蛋白水平↓ | 纤维蛋白原，冷沉淀 |
| 说明：如果血栓弹力图正常，病人仍在出血 | ||
| 1、考虑vWF因子的疾病: VWF因子缺失。血凝块功能是好的,但由于血小板-内皮间的粘附性差,造成血凝块不能粘附到受损的血管位置。建议采用DDAVP (释放vWF因子)或FFP/冷沉淀（含有vWF因子）。 | ||
| 2、考虑抗血小板药物作用：通过血小板图检测抗血小板治疗的影响。 | ||
| 3、考虑活动性出血：如果排除WF因子缺乏和抗血小板药物影响,最后应该考虑是手术原因造成的出血。 | ||
输血科使用推荐
2019年4月1日实施的《中华人民共和国卫生行业标准-内科输血》。
✦未使用血小板药物患者,用血栓弹力图普通检测,根据结果进行有针对性的诊疗。
(1)根据血栓弹力图MA值指导血小板的输注
(2)根据血栓弹力图R值指导血浆的输注
(3)根据血栓弹力图K值、α角度值指导冷沉淀的输注
✦明确使用肝素患者,用血栓弹力图肝素酶对比检测。
(1)评估肝素、低分子肝素以及类肝素药物的疗效
(2)评估是否肝素抵抗或过量
(3)评估鱼精蛋白中和效果
✦使用了抗血小板药物的患者,用血栓弹力图血小板图检测,依据患者ADP或AA抑制率及MAADP数值,提供给临床抗血小板药物疗效。
内科系统使用推荐—普通内科、心内科、神经内科等
门诊
✦未使用抗血小板药物的患者,用血栓弹力图普通检测,根据结果进行有针对性的诊治。
✦使用了抗血小板药物的患者,用血栓弹力图血小板图检测,如患者对AA抑制剂(如阿司匹林等)或ADP抑制剂(氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑等)的反应性不佳,建议调整药物, 1月后复查血小板图检测。
住院
✦入院患者普筛血栓弹力图普通检测,根据MA值及R值筛选高凝风险患者(或其他凝血异常患者),进行有针对性的诊治。
✦使用了抗血小板药物的患者,用血栓弹力图血小板图检测,如患者对AA抑制剂(如阿司匹林等)或ADP抑制剂(氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑等)的反应性不佳,建议调整药物, 1月后复查血小板图检测。
✦PCI术后需关注患者血小板图检测中的MAADP数值, MAADP31～47mm氯吡格雷个体化抗血小板治疗提供治疗窗;MAADP<31mm有出血风险; MAADP >47mm有血栓风险。
✦出院前,做血栓弹力图血小板图检测,确保药物疗效。
✦出院后,复查血栓弹力图普通检测。常规剂量服用抗血小板药物后,当MA超过65mm时,复查血栓弹力图血小板图检测,根据抑制率或MAADP的数值调整药物剂量。
外科系统使用推荐--麻醉科、普通外科、心外科、神经外科等
术前
✦普通检测,评估凝血状况,科学备血及预防血栓。
✦使用抗血小板药物患者一血小板图检测
| 阿司匹林类(AA抑制率) | AA抑制率<30%,病人出血风险较小 | |
|
氯吡格雷,替格瑞洛类 (ADP抑制率) |
MAADP<35mm | 高度出血风险,停药五天以上 |
| 50mm>MAADP> 35mm | 中度出血风险,停药三至五天 | |
| MAADP>50mm | 出血风险小,停药一天内做手术 | |
✦没有使用抗血小板药物患者一普通检测
| R值 | 增大 | 凝血因子活性减弱 |
| 减小 | 凝血因子活性增强 | |
| K值/α角度值 | 增大/减小 | 纤维蛋白水平不足 |
| 减小增大/ | 纤维蛋白水平增强 | |
| MA值 | 增大 | 血小板功能亢进 |
| 减小 | 血小板功能不足 | |
| LY30> 7.5%或EPL> 15%,出现纤溶亢进 | ||
术中
✦心脏外科手术患者
体外循环使用抗凝药物的患者—进行肝素抗凝监测；
肝素酶对比检测(肝素起效后监测;使用鱼精蛋白中和后监测)
✦其他外科手术患者
需要大量输血及需要判断凝血状态的患者,进行普通检测。
术后
✦使用肝素的患者—肝素酶对比检测
✦未使用肝素患者—普通检测
✦使用抗血小板药物的患者一出院前做血小板图检测
备注：
GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂(如替洛非班等)对检测结果有较大影响,建议停药后检测。
重症、急诊科使用推荐
重症医学科(ICU)使用推荐
✦入科普筛了解患者凝血情况—普通检测
(1)低凝患者关注患者引流,血浆输注参考R值,血小板输注参考MA值,冷沉淀的输注参考α角度值、K值。并进行效果评估
(2)高凝患者关注患者血栓情况,根据MA值及R值评估血栓风险。
(3)纤溶亢进协助诊断—普通检测
✦肝素的使用或中和情况的评估—肝素酶对比检测
(1)明确有肝素使用记录—肝素酶对比检测
(2)个别无肝素使用史但患者持续出血,建议肝素酶对比检测
✦使用抗血小板药物患者效果评估—血小板图检测
根据ADP或AA抑制率及MAADP数值,评估抗血小板药物疗效
急诊科使用推荐
✦外伤患者进行—普通检测
(1)需要输血的患者,血浆输注参考R值,血小板输注参考MA值,冷沉淀的输注参考α角度值、K值。
(2)输血后效果评估,根据R值评估血浆输注,根据MA值评估血小板输注,根据α角度值、K值评估冷沉淀输注。
✦血栓梗塞性疾病
(1)使用了抗血小板药物的患者—血小板图检测
(2)未使用抗血小板药物的患者—普通检测
✦出血性疾病一普通检测
产科使用推荐
✦孕妇和常人相比,凝血状态偏高,患者凝血状态筛查—普通检测
✦流产风险筛查—普通检测
有流产史的患者,MA大于64mm,有流产风险
✦产前凝血筛查一普通检测
✦产后出血的凝血监测—普通检测
肿瘤科使用推荐
✦入科普筛了解患者凝血情况—普通检测
术前
✦评估患者凝血状况,科学备血及预防血栓—普通检测
术中
✦需要大量输血及需要判断凝血状态的患者—普通检测
术后
✦使用肝素的患者一肝素酶对比检测
✦未使用肝素患者评估出血或血栓风险一普通检测
✦使用抗血小板药物患者一血小板图检测
✦肝脏肿瘤患者体内类肝素物质,有出血风险—肝素酶对比检测
能够检测的凝血药物
| 组别 | 药物名称 | 作用 | 变化时间 |
| 抗凝药 | 华法林 | 阻断肝脏产生凝血因子 | 增加R时间 |
| 普通肝素 | 阻断凝血酶产生 | ||
| 枸橼酸化 | |||
| 低分子肝素 | |||
| 磺达肝葵钠 | |||
| 达比加群酯 | |||
| 利伐沙班 | |||
| 阿加曲班 | 阻断凝血酶作用 | ||
| 水蛭肽（比伐卢定） | |||
| 水蛭素（重组水蛭素) | |||
| 促凝药 | 凝血酶原复合物 | 增加凝血酶生成 | 减小R时间 |
| 激活的凝血酶原复合物 | |||
| 新鲜冰冻血浆 | 补充缺失/消耗的因子 | ||
| 冷沉淀 | |||
| 重组Ⅶ因子 | |||
| 维生素K1片 | 替代维生素K | ||
| 维生素K3片(亚硫酸氢钠架萘醌片) | |||
| 鱼精蛋白 | 中和肝素作用 | ||
| 血小板抑制剂 | 阿昔单抗 | 糖蛋白膜Ⅱb/Ⅲa抑制 | 减小MA只在ADP血小板图 |
| 依非巴肽 | |||
| 替罗非班 | |||
| 西洛他唑 | 磷酸二酯酶抑制 | ||
| 安步乐克 | 选择性抑制5-HT2受体 | ||
| 氯吡格雷 | ADP (PZY12)受体抑制 | ||
| 替格瑞洛 | |||
| 普拉格雷 | |||
| 阿司匹林 | 环氧化酶抑制 | 减小MA只在AA血小板图 | |
| 血小板增强剂 | 去氨加压素 | 通过释放FⅧ和vWF因子增加血小板粘附 | 可能显示增加MA |
| 促纤溶药 | 链激酶 | 激活纤溶酶溶解血块 | 增加LY30 |
| 尿激酶 | |||
| tPA(组织纤溶酶原激活剂） | |||
| 抗纤溶药 | 6-氨基乙酸 | 抑制纤溶酶作用 | 减少LY30 |
| 氨甲环酸 |
✦抽血须避免污染,远离输液或留置针端,无需空腹。
✦采血注意事项
⑴采集时需按刻度抽满
⑵采集后,立即轻柔颠倒5次混匀。请勿剧烈摇晃。
⑶避免血样低温储存
⑷及时送检及检测
⑸进行测试前,枸橼酸化全血(蓝管)须室温静置15min以上