电风暴来了，还是顽固性！处理策略一文掌握！
本文首发：中国医学论坛报今日循环
本文作者：首都医科大学附属北京朝阳医院心脏中心 杨一桢 刘兴鹏
电风暴是常见的临床急症，通常是指24小时内室性心动过速（或室颤）发作大于等于3次的心脏电不稳定状态，对于植入ICD的患者，24小时内发生大于等于3次抗心动过速或放电治疗也称为电风暴。
顽固性电风暴是指常规药物治疗控制不佳的电风暴。顽固性电风暴的发生与患者死亡、心脏移植、住院风险的增加有关，其治疗包括抗心律失常药物应用、ICD程控、导管消融等多个方面。本文结合最新进展论述顽固性电风暴的临床治疗策略。
首先需要评估电风暴患者血流动力学稳定性，对于血流动力学不稳定的患者应第一时间进行电复律（室颤患者需行除颤）、必要时需行呼吸循环支持，同时评估患者恶性心律失常有无可逆的病因及诱因：常见的病因有心力衰竭或缺血恶化、急性QT延长、T波起搏等。
常见的诱因有电解质失衡，滥用药物，中毒等，临床中应及时纠正上述可逆性原因。
初始治疗后应进行抗心律失常的药物治疗。首选胺碘酮联合β受体阻滞剂的治疗方案。
胺碘酮是顽固性电风暴治疗的基石，指南推荐除非有禁忌应静脉使用胺碘酮，同时应避免使用Ⅰc类抗心律失常药[1]。
胺碘酮具有多靶点抗心律失常作用，包括阻断β受体和钠、钙、钾电流等，多项研究显示胺碘酮可以提高心脏骤停患者的生存率，减少恶性心律失常的发作频率。
一项随机双盲对照试验将342例电风暴患者分为3组，分别在起始24小时内给予胺碘酮125 mg、500 mg、1000 mg。1000 mg组在只治疗开始后24小时内较开始前24h室性心律失常减少了88%[2]。
目前临床上推荐的用法为：静脉推注胺碘酮负荷量150 mg（推注10分钟），后以1 mg/min维持6小时，以0.5 mg/min维持18小时。交感神经张力增加是顽固性电风暴发生和维持的重要机制，因此指南推荐β受体阻滞剂用于顽固性电风暴，尤其是对于近期心肌梗死后使用直流电复律和抗心律失常药物后仍有室速/室颤反复发作的患者。
临床研究显示，β受体阻滞剂可降低电风暴患者的死亡率和室速/室颤的复发率，其中非选择性β受体阻滞剂较选择性β受体阻滞剂能更好地改善电风暴患者的预后，一项随机对照试验纳入了60例植入ICD后发生电风暴的患者，分别给予普萘洛尔或美托洛尔治疗。普萘洛尔较美托洛尔相比，室性心动过速的终止率更高，患者住院时间更短[3]。
对于持续性室速或心室颤动的患者，在室速/室颤得到充分控制前不应植入ICD，以避免反复的ICD电击。对于已植入ICD的患者应进行程控，优化ICD参数，减少ICD不适当放电。ICD放电尤其是不适当放电可以损伤心肌细胞，加重患者的焦虑，从而使交感神经兴奋更容易诱发恶性心律失常。
研究显示约90%的室性心动过速可以通过三个连续的抗心动过速起搏终止[4]，且有报道ICD术后放电与死亡率增高相关，而抗心动过速治疗并没有相关现象。这提示在临床工作中，应优化ICD参数，在不增加死亡率和晕厥发生的情况下减少电击次数，并通过在慢室速中选择抗心动过速治疗来提高患者生活质量。
指南推荐对于药物治疗无效的单形性室速进行射频消融术（Ⅰ类推荐）[1]。此外，若多形性室速/室颤的电风暴由单形态的室性早搏诱发（通常来自浦肯野系统），也可以通过对早搏的射频消融终止电风暴。
研究显示，射频消融可改善电风暴患者的预后：两个欧洲医疗中心进行了一项医院间协同处理电风暴患者的研究，该研究借助医院间协同诊疗网络将发生电风暴的患者转移到三级医院，并在24小时内进行射频消融，结果显示患者无手术急性期死亡，94%的患者2年内无电风暴复发，66%~79%的患者无室速复发[5]，但目前尚没有比较早期和延迟消融治疗电风暴的随机对照试验。
一项关于射频消融有效性的荟萃分析纳入471例接受射频消融术的电风暴的患者，结果显示手术短期的成功率为72%，随访15个月60%的患者无室性心律失常复发，94%的患者未发生电风暴[6]。
深度镇静和机械通气可以改善预后。电风暴的患者处于应激状态，交感-肾上腺素能系统激活，反复ICD治疗的患者交感神经功能亢进也是导致患者全身状况恶化和进一步触发恶性心律失常的原因，此时深度镇静联合机械通气可以改善体内应激状态。
深度镇静的首选药物是苯二氮䓬类药物及短效镇痛药，其可以提供有效的镇静作用而不产生负性肌力作用。相关研究显示镇静剂可以有效终止部分电风暴[7]。
心脏交感神经切断术通常在全身麻醉和电视辅助下进行。手术切除双侧或左侧交感神经链（包括T2-T4和星状神经节），其可以降低难治性室速患者ICD放电次数和室速的复发率。
一项研究对交感神经切断术患者进行随访发现：心脏交感神经切断术可将ICD电击次数从起始的平均18次/年降低到平均2次/年，同时对比双侧与单侧交感神经切断术发现，行双侧手术的患者ICD放电次数较少、生存期较长[8]。
星状神经节阻滞是通过经皮向星状神经节注射局部麻醉剂来完成的，与交感神经切断术相比，创伤较小，因此急诊的血流动力学不稳定的患者可在床边进行。
一项系统评价显示：星状神经节阻滞可以使室性心律失常的发作次数由12.4次/天降低至1.0次/天，ICD电击次数由10.0次/天降低至0.05次/天，术后80.6%的患者存活出院[9]。
综上所述，电风暴是一种特殊的医疗急症，与患者死亡、心脏移植和住院风险增加有关，需第一时间进行诊治。
胺碘酮和β受体阻滞剂联合应用是电风暴急性期药物治疗的基石。对于持续性室速/室颤电风暴的患者，若药物治疗失败或不能耐受药物治疗，建议进行导管消融术，已植入ICD的患者需优化ICD参数以减少不适当放电。
镇静和机械通气、交感神经切断术、星状神经节组织等同样是电风暴的有效治疗方法，临床中应根据患者的病情进行个体化治疗。
参考文献
[1]Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, Bryant WJ, Callans DJ, Curtis AB, Deal BJ, Dickfeld T, Field ME, Fonarow GC, Gillis AM, Granger CB, Hammill SC, Hlatky MA, Joglar JA, Kay GN, Matlock DD, Myerburg RJ, Page RL. 2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: Executive summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. Heart Rhythm. 2018 Oct;15(10):e190-e252. doi: 10.1016/j.hrthm.2017.10.035. Epub 2017 Oct 30. Erratum in: Heart Rhythm. 2018 Sep 26;: PMID: 29097320.
[2]Scheinman MM, Levine JH, Cannom DS, Friehling T, Kopelman HA, Chilson DA, Platia EV, Wilber DJ, Kowey PR. Dose-ranging study of intravenous amiodarone in patients with life-threatening ventricular tachyarrhythmias. The Intravenous Amiodarone Multicenter Investigators Group. Circulation. 1995 Dec 1;92(11):3264-72. doi: 10.1161/01.cir.92.11.3264. PMID: 7586313.
[3]Chatzidou S, Kontogiannis C, Tsilimigras DI, Georgiopoulos G, Kosmopoulos M, Papadopoulou E, Vasilopoulos G, Rokas S. Propranolol Versus Metoprolol for Treatment of Electrical Storm in Patients With Implantable Cardioverter-Defibrillator. J Am Coll Cardiol. 2018 May 1;71(17):1897-1906. doi: 10.1016/j.jacc.2018.02.056. PMID: 29699616.
[4]Anguera I, Dallaglio P, Martínez-Ferrer J, Rodríguez A, Alzueta J, Pérez-Villacastín J, Porres JM, Viñolas X, Fontenla A, Fernández-Lozano I, García-Alberola A, Sabaté X. Shock Reduction With Multiple Bursts of Antitachycardia Pacing Therapies to Treat Fast Ventricular Tachyarrhythmias in Patients With Implantable Cardioverter Defibrillators: A Multicenter Study. J Cardiovasc Electrophysiol. 2015 Jul;26(7):774-82. doi: 10.1111/jce.12699. Epub 2015 May 28. PMID: 25916814.
[5]Carbucicchio C, Santamaria M, Trevisi N, Maccabelli G, Giraldi F, Fassini G, Riva S, Moltrasio M, Cireddu M, Veglia F, Della Bella P. Catheter ablation for the treatment of electrical storm in patients with implantable cardioverter-defibrillators: short- and long-term outcomes in a prospective single-center study. Circulation. 2008 Jan 29;117(4):462-9. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.686534. Epub 2008 Jan 2. PMID: 18172038.
[6]Nayyar S, Ganesan AN, Brooks AG, Sullivan T, Roberts-Thomson KC, Sanders P. Venturing into ventricular arrhythmia storm: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J. 2013 Feb;34(8):560-71. doi: 10.1093/eurheartj/ehs453. Epub 2012 Dec 21. PMID: 23264584.
[7]Mandel JE, Hutchinson MD, Marchlinski FE. Remifentanil-midazolam sedation provides hemodynamic stability and comfort during epicardial ablation of ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol. 2011 Apr;22(4):464-6. doi: 10.1111/j.1540-8167.2010.01889.x. Epub 2010 Aug 31. PMID: 20812933.
[8]Vaseghi M, Barwad P, Malavassi Corrales FJ, Tandri H, Mathuria N, Shah R, Sorg JM, Gima J, Mandal K, Sàenz Morales LC, Lokhandwala Y, Shivkumar K. Cardiac Sympathetic Denervation for Refractory Ventricular Arrhythmias. J Am Coll Cardiol. 2017 Jun 27;69(25):3070-3080. doi: 10.1016/j.jacc.2017.04.035. Erratum in: J Am Coll Cardiol. 2017 Aug 8;70(6):811. PMID: 28641796; PMCID: PMC6330109.
[9]Meng L, Tseng CH, Shivkumar K, Ajijola O. Efficacy of Stellate Ganglion Blockade in Managing Electrical Storm: A Systematic Review. JACC Clin Electrophysiol. 2017 Sep;3(9):942-949. doi: 10.1016/j.jacep.2017.06.006. PMID: 29270467; PMCID: PMC5734652.