经方实验录：桂枝汤调和阴阳、澈上澈下、能内能外
《伤寒沦》第12条云：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。
一般认为，外感风邪，致营卫不调，则当解肌祛风，调和营卫，以桂枝之辛温，解肌祛风，以芍药之酸寒，敛阴和营，两药配伍则调和营卫。而柯琴《伤寒来苏集·伤寒论注·桂枝汤证上》指出：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。此条是桂枝本证，辨证为主，合此证即用此汤，不必问其卫伤寒、中风、杂病也。
但是现在医家在临床上，动辄将外感分为风、寒两个类别，而不仔细查看具体的症候，以至于对于桂枝汤这个方子掌握都不是很透彻。
其实，在临证上，只要有桂枝汤见证，无问其外感或内伤病，均可以此方治之。因此，柯琴《伤寒来苏集·伤寒附翼·卷上·太阳方总沦》云：“常以此汤治自汗、盗汗、虚疟、虚痢，随手而愈。同时对机械地认为桂枝汤专为太阳中风而设者提出批评：“粗工妄谓专治中风一证，印定后人耳目，而所称中风者，又与此方不合，故置之不用。
柯琴认为，桂枝汤为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，调和营卫，解肌发汗之总方，无论外感或内伤，只要是阴阳失调，营卫不和者，均可用之。不难看出，柯琴对桂枝汤临床应用范围的拓展，实际上是将张仲景在《伤寒论》第16条所言之“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的临证运用的具体体现，是客观反映了灵活性与原则性的有机结合，体现出柯琴对张仲景辨治理论理解的先进性和独创性，同时对后世完善辨证论治理论体系，以及指导临床实践都有积极的意义。
桂枝汤是一个非常神奇的经方，全方药仅五味，配伍严谨，发中有补，散中有收，邪正兼顾，营卫阴阳并调。桂枝汤在《伤寒论》中被列为第一方，而《金匮要略》中的第一方是栝蒌桂枝汤，主要也是桂枝汤，就加了个栝蒌根。正如清代医家柯韵伯在《伤寒附翼》中所说，桂枝汤“为仲景群方之冠，乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也”。
清代医家徐忠可在《金匮要略论注》中说了一段非常精辟的话：“桂枝汤，外证得之，解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳。”这就是说桂枝汤外能调和营卫，内能燮理阴阳，既能解表又能和里，能很好地体现“和”的思想。
郑钦安在《医法圆通》中也说：“桂枝汤一方乃调和阴阳、澈上澈下、能内能外之方。”上述说明历代医家都对桂枝汤的作用有深刻的认识。
关于桂枝汤的应用，曹颖甫先生则从临床实际案例记载了桂枝汤的应用。在临床中发现，桂枝汤中风证如果汗出不畅，抚之常带凉意，是可谓之曰“病汗”。设其人正气旺，即自疗机能强者，其发热瞬必加甚，随得畅汗，抚之有热意，于是诸状尽失。可知一切毒素（包括外来之病原物，及内壅之排泄物）已随此畅汗以俱去，此所谓“法当汗解”是也。设其人正气不足，则必须假外物或动作以为助，例如啜滚热之茶汤可以助汗，作剧烈之运动，就温水之沐浴，亦皆可以助汗。方法不一，致汗则同。（当炎暑之日，吾人周身舒适无汗之时，偶作此三事，则致汗甚易，可为明证。）及此汗出，病亦寻差。然而中风证之重者，又非此简易疗法所可得而几，何况啜水太多，胃不能容，运动就浴，又易伤风，于是就需要桂枝汤治疗。
及服桂枝汤已，须臾，当饮热稀粥一小碗，以助药力。且卧床温覆。一二时许，将遍身执漐漐微似汗出，（似者，续也，非“似乎”也。）病乃悉去。此汗也，当名曰“药汗”，而别于前之“病汗”也。“病汗”常带凉意，“药汗”则带热意，病汗虽久，不足以去病，药汗瞬时，而功乃大着，此其分也。有桂枝证者来求诊，与桂枝汤，告之曰：“服此汗出，病可愈矣”。
为此，一些不临床实证的医家对于桂枝汤有能发汗能止汗之辩，如果临床，必然知道中风证而服桂枝汤，“先得药汗”，是“发汗”也，“病汗”遂除，亦“止汗”也。是故发汗止汗二说，根本就是似是而非的言论。
桂枝为阳药，内含“挥发油”，故能发散。芍药为阴药，内含“安息酸’,故能收敛。收敛之后，继以发散，发散之极，转又收敛。二者互为起讫，如环无端，依道运行，周而复始，是故收敛并无停滞之意；发散更非不复之谓。所以分名之者，盖但示其运行之方向不同已耳。由是可知桂芍之分工，实乃合作。
况微丝血管之周布于身，无远勿届，与肌肉，神经，汗腺等杂沓而居。故动静脉血运加速之后，势必生热，较前此之发热尤甚。热蒸汗腺，势必汗出。与吾人剧烈运动之后，心脏鼓动加速，脉搏加速，血运加速，全身发热，因而汗出，理正相同。
只是运动而生之汗，与先病后药而得汗都能有效排除体内毒素。而且桂枝汤汤煎服法中曰：“遍身执漐漐，微似有汗者益佳。……若不汗，更服，……又不汗，后服小促其间，……若汗不出，乃服至二三剂，……”仲圣再三叮咛，以求一汗而后已就是需要惟借此药发汗才能排除一切毒素的缘故。
那么桂枝汤的发汗原理，就在于温暖脾胃。就比如说，在炎暑之日，汗流侠背，只要畅饮冷饮，汗随即止息，其止汗的缘由在于冷饮使得胃的温度有所降低。以此类推，凉胃既然可以止汗，现在想要使人体出汗，难道不可以采用温胃的方法？
所以在桂枝汤里，除桂枝外，还需要兼课止呕之生姜。又恐汗出过多，将伤胃液，于是用大枣以摄持。又考虑肠居胃下，胃失和，则肠有受传之虞，于是预用甘草以安之。由此可见，桂枝汤里生姜大枣和甘草同为温和胃肠之圣药，胃肠既受三药之扶护而和，血液循环又被桂芍之激励而急，表里两合，于是遍身执漐漐汗出。
关于桂枝汤证的具体临床应用，经方实验录收集了六则临床医案，就桂枝汤的原理反复阐述。
案例一：太阳，中风，发热，有汗，恶风，头痛，鼻塞，脉浮而缓，桂枝汤主之。川桂枝（三钱） 生白芍（三钱） 生甘草（钱半） 生姜（三片） 红枣（六枚）
伤寒论：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名曰中风。”又曰：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之。”观此二条，知桂枝汤证又名曰中风。所谓“名曰”者，知前人本有此名，仲圣不过沿而用之。中风非杂病中之中风，即非西医所谓脑溢血、脑充血之中风。中医病证名称每多重复。
中之者浅，则仅在肌肉，此为《伤寒论》之中风。中之者深，则内及经络，甚至内及五藏，此为杂病之中风，所谓风为百病之长也。
案例二：汗出当风，怕冷，头有汗，手足心有汗 某年夏，治一同乡杨兆彭病。得病的原因是：因为怕热，开窗而卧，周身热汗淋漓，风来适体，随即睡去。夜半，突然觉冷，覆被再睡，其冷不减，反而更加厉害。第二日诊之，病者头有汗，手足心有汗，背汗不多，周身汗亦不多，当予桂枝汤原方：
桂枝（三钱） 白芍（三钱） 甘草（一钱） 生姜（三片） 大枣（三枚）
后来病人说，“前次服药后，汗出不少，病遂告瘥。药力何其峻也？其实病人哪里知道，桂枝汤只不过是伤寒经方里的一个极其安全的轻剂。
看到这个病例，或许有人说仲圣之“脉证治法”似乎置病因、病原、病理等于不问。其实不是不问，只是因为伤寒论辩证体系非常完备细致，详于病情而略于病理，医家往往是循其证以治病即绰绰有余。所以常有病已愈，而不知其明其所以愈罢了。
其实伤寒论中对于桂枝汤的病例，分别以条文的形式进行了解析。"欲救邪风者，宜桂枝汤"就说明了邪风外乘，乃病中风的机理。同时还有关于营弱卫强、营卫不和等而用桂枝汤的论述。并用相当多的篇幅，阐述了发汗后、下之后用桂枝汤和其营卫的作用。
案例三：披襟当风，兼进冷饮。遂恶寒头疼，吐绿色浓痰
湖北人叶君，住霞飞路霞飞坊。大暑之夜，游大世界屋顶花园，披襟当风，兼进冷饮。当时甚为愉快，顷之，觉恶寒，头痛，急急回家，伏枕而睡。适有友人来访，乃强起坐中庭，相与周旋。夜阑客去，背益寒，头痛更甚，自作紫苏生姜服之，得微汗，但不解。次早乞诊，病者被扶至楼下，即急呼闭户，且吐绿色痰浊甚多，盖系冰饮酿成也，两手臂出汗，抚之潮，随疏方：
桂枝（四钱） 白芍（三钱） 甘草（钱半） 生姜（五片） 大枣（七枚） 浮萍（三钱）
之所以加浮萍（浮萍宣散风热、透疹、利尿。属辛凉解表药），因其身无汗，头汗不多。次日，未请复诊。某天晚上途中相遇，叶君拱手谢曰，前病承一诊而愈，先生之术，可谓神矣！
【按】本案揭示“风”之外，更有“冷饮”，外为风袭，内为饮遏，故见证较前案多一“吐”字，可见病人之证随时变化，用药应随之加减，本方加浮萍之外，另加生姜五片可知矣。
案例四：夏季食冷饮下利，形寒怕冷脉浮
谢先生三伏之天，盛暑迫人，平人汗流浃背，频频呼热，今先生重棉叠衾，尚觉凛然形寒，不吐而下利，日十数度行，腹痛而后重，小便短赤，独其脉不沈而浮。伤寒论：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤”。
川桂枝（钱半） 大白芍（钱半） 炙甘草（钱半） 生姜（二片） 红枣（四枚） 六神曲（三钱） 谷麦芽（炒各三钱） 赤茯苓（三钱）
【按】谢君先是应友人宴，享西餐，冰淋汽水，畅饮鼓腹。及归，夜即病下利。三日不解，反增剧。曾投轻剂乏效。于是依证治之，虽三伏天，不避桂枝。服后果表解利稀，调理而瘥。
本案不吐而下利。吐者为胃不和，利者为肠不和。然而能吐能利，胃肠尚有抗毒逐邪之机能，病尚未进。伤寒论《太阴篇》云：“太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。”舒氏疑本条有误，当以理中汤内加桂枝。其说似有道理。但仔细分析，理中加桂枝病偏里，而桂枝汤偏表，今脉浮，表证重，所以还是适宜桂枝汤。况曰“宜”，而不说“主之”，可见临证之时，医家应根据病情，分清其宾主层次。
曹颖甫曰：本案桂枝汤证实为太阴病，见脉浮而用桂枝汤。从临床实际看，病人虽重棉叠衾，尚觉恶寒，疑似为麻黄汤证，其实桂枝汤证也有有啬啬恶寒之证型表现，而且病人脉浮而不紧，所以不能为麻黄汤证。同时因为下利为食滞所引起，所以加六神曲、炒谷麦芽，因小便短赤，二加赤茯苓。
【又按】本年（二十五年）六月二十四日起，天时突转炎热，友人沈君瘦鹤于其夜进冰淇淋一客，兼受微风。次日，即病。头胀，恶风，汗出，抚其额，微冷，大便溏泄，复发心悸宿病，脉遂有结代意。与桂枝，白芍，炙草各钱半，生姜一片，红枣六枚切。夜服此．又次早醒来，诸恙悉平。惟心悸未愈，乃以炙甘草汤四剂全差。诸方均不离桂枝。又越日，孙椒君以进梅浆，病下利，恶风，冷汗出，头胀，胸闷，骨酸，腿软，不欲食而呕，一如沈君，给方与沈同。惟孙君以午夜市药，药肆不备红枣，任缺之。服后，一时许，热汗漐漐遍体，舒然睡去。翌早醒来，不知病于何时去。
可见桂枝汤实为夏日好冷饮而得表证者之第一效方，并非只为冬日伤寒中风而设。看到上述病案，或许后世温病学派医家会疑惑：“桂枝生姜皆辛热之品，值此炎热之际，何堪抱薪救火？甘草大枣又悉甘腻之物，甘增中满，腻能恋邪。若芍药之酸收更属不合。五味药，恐怕无一可用。”如果听到温病学派医生如此议论，很多病人再对主治医生缺乏坚定信仰，或许会失去服用桂枝汤而救治的机会。
案例五：脑疽病人热气上冒，头顶不能转侧，定时恶寒发热汗出。
“一二八之前，闸北有一老妇。患脑疽病，周围蔓延，其径近尺许。启其所盖膏药，则热气蒸蒸上冒。头项不能转侧。余与余鸿孙先生会诊之，三日不见大效。四日诊时，天色已晚，见病者伏被中，不肯出。询其故，侍者曰，每日此时恶寒发热汗出。余乃悟此为啬啬恶寒，翕翕发热之桂枝汤证（兼时自汗出）。即用桂枝五分，芍药一钱，加姜草枣轻剂投之。次日，病大减。遂逐日增加药量，至桂枝三钱，芍药五钱，余三味亦如之，不曾加他药。数日后，全愈。”
【按】脑疽病虞余二先生先用治脑疽法治之，三日不见大效。及察知患者有桂枝汤证，试投桂枝汤。用桂枝不过五分，芍药不过一钱，姜草枣又皆和平之品，尽然取得病愈大功，更可见惟能识证者方能治病。何况仲圣方之活用，初非限于桂枝一汤，并详尽桂枝汤加减法，示后人以楷模。由是细研，方知吾仲圣“脉证治法”之重要临床价值。
曹颖甫先生说：丁甘仁先生认为脑疽属太阳，发背属太阳合少阴。二证妄投凉药必死。尝记予少时，居江阴东乡之后塍，有蒋昆田中医，曾患脑疽，家居不出，三日后先考（父亲）遇之于市上，问其脑疽，回答说好了。问何法治之，曰，桂枝汤耳。问用桂枝几何，曰，四分耳。以四分之桂枝，能愈脑疽，宜虞生用五分之有特效也。惟蒋之证情轻，故四分已足。老妇之证重，故加至三钱。如果看到前面治疗蒋昆田脑疽仅用桂枝四分，而援引以为用量标准，那么遇到重证应当用三四钱而仅用四分，肯定治不好。
案例六：无表证，脉缓，月事后期而少，时时微恶寒，背部为甚，纳谷减，用桂枝汤疏肝解脾。
王（右） 无表证，脉缓，月事后期而少，时时微恶寒，背部为甚，纳谷减，此为血运迟滞，胃肠虚弱故也，宜桂枝汤以和之。
川桂枝（三钱） 大白芍（三钱酒炒） 炙甘草（三钱） 生姜（三片） 大枣（十二枚）
【按】古代妇女平日缺少运动，每致食而难化。冬日又未能勤行沐浴。加之家庭组织庞杂，妯娌姑嫂每难和睦，因而私衷抑郁，影响气血。始则气逆脘痛，纳谷不畅，自称曰肝胃气，则谓木侮土。名虽有雅俚显晦之分，实则无二致也。驯至头晕，心悸，经事不调，成俗所谓贫血症。按其脉，常缓而无力。若贫血甚者，反成细小而数。不待风寒之侵袭，而常萧瑟恶寒，尤其在冬日为甚。
逢此等证状，常投桂枝汤原方。病者服后，陡觉周身温暖，经脉舒畅，如曝冬日之下，如就沐浴之后。此无他，桂芍活血之功也。而向之大便难者，今乃得润滑而下，因甘草安肠，本有缓下之力。
若大便仍坚而不动，不妨加大黄每剂一钱以微利之，生者固佳，制者亦可。二三剂后，便乃畅行，且胃开矣。其用甚妙，非亲历者不能信其妙。若嫌大黄近于霸道，则不妨改用研麻仁每剂四五钱，亦可缓缓奏功。况又有姜枣以刺激其胃机能，令化谷食为精微，渊源既开，血乃渐滋。
所以曹颖甫先生常以简括之语表本汤之功：“桂枝汤功能疏肝补脾者也。”盖肝主藏血，血行既畅，神经胥得涵养，可杜烦躁之渐，故曰疏肝，亦曰平肝。脾本概括消化系统而言，今肠胃既健，故曰补脾。
值得注意的是：本案王右服桂枝汤后是否汗出？。答曰：不汗出，但觉周身温暖而已。可见服桂枝汤并非都能发汗。用于中风表证，乃得“药汗”出，若非中风证，而类似本案之里证（姑名此以别于太阳中风之表证），必然不得汗出，或纵出而其量必甚微，甚至不觉也。
那么以此类推，例如服麻黄汤而大汗出者，必其人本有麻黄汤证，服承气汤而大下者，必其人本有承气汤证。反之，加麻黄汤于承气证，加承气汤于麻黄证，则欲下者未必剧汗，欲汗者未必剧下。然而病之形既乱，于是形成坏病。
或许有的医家会感到疑惑：“桂枝汤既能治表证，又能治里证，表里不一，方药却同，难道仲圣有言可资证明吗？
“师曰：妇人得平脉，阴脉小弱，其人渴，不能食，无寒热，名妊娠，桂技汤主之。”这里的“无寒热”难道不是无表证之互辞？“不能食”而“渴”，不就是胃肠虚寒，不能化谷食为精微之理？曰“名妊娠”，不就是说无病而更无表证的道理吗？
由此可见，桂枝汤还是一首补方，即使完全无病之人也可服。但从严格意义上讲，如果是平素肠胃实热，血压亢进之人肯定不适宜桂枝汤。若是平时虚寒之老人及妇女服此，诚有意想不到之效力。
所以在伤寒论体系里，桂枝汤做为温补主方，桂枝加桂即治逆气冲心，加附子即治遂漏不止，加龙骨牡蛎即治盗汗失精，加白芍饴糖即治腹中痛，加人参生姜芍药即治发汗后身疼痛，更加黄耆当归即泛治虚劳，去白芍加生地麦冬阿胶人参麻仁，即治脉结代心动悸，无一非大补之方。综计伤寒论中，共一百一十三方，由桂枝汤加减者就占二十余方，可见伤寒经方并非以攻劫为能事的峻剂。
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