仲景常用“可表可里药”

单位：易县中医医院

作者：王海龙

经方临证，胡老提出“先辨六经，继辨方证，求得方证对应而治愈疾病，辨方证是辨证论治的尖端。”而方证的最前沿是药证。我们常说：法随证立，方从法出，而方由药而成。

在宋本《伤寒论序》中，林亿等说：晋皇甫谧序《甲乙针经》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神农本草》以为《汤液》。汉张仲景论广《汤液》，为十数卷，用之多验。”又说：“仲景本伊尹之法，伊尹本神农之经。”道明了《神农本草经》、《汤液经法》、《伤寒论》一脉相承，即《伤寒论》的方证，是由《神农本草经》及《汤液经法》的单复方方证发展而来。

仲景亦自明了“本草石之寒温”，即单味药的性能；更熟知“量疾病之浅深”，即据病位表里而择药。

《伤寒论》中仲景用于解表的药只有麻黄、桂枝、葛根、生姜、葱白。而针对阴证的用药也不外干姜、附子、桂枝、吴茱萸。

中医治病的原则是扶正与祛邪。而扶不扶正则取决于正气的虚实。太阳病为在表的阳证，只单纯发汗祛邪即可；而少阴病因正气不足表现为在表的虚寒证，所以在解表发汗的同时还要照顾到其正（阳）气不足，即我们常说的“强壮温阳解表”。和解表药配伍的温阳药物，仲景只用附子，如桂枝加附子汤、麻黄附子甘草汤等。

而这也正是源自于附子的特点，王好古说：“附子，其性走而不守，非若干姜止而不行。而究其原因，在于附子走而不守，通行十二经，无所不至”。从《伤寒论》中附子的应用可见，因附子辛温，能通达上下，可升可降，可表可里。故附子既可以配伍里药温壮里阳，亦可配伍表药以温助表阳。

薛生白在《湿热病篇》中说：“中气足则病在阳明，中气虚则病在太阴。”我们可以理解为外感病的内伤基础。临床中表里合病比单纯的一经病亦的确常见。阳明内热之体外感，更容易表现为表里合病，俗称“寒包火”。而仲景在与解表药配伍的清热药时只选生石膏，如大青龙汤、麻杏石甘汤、越婢汤等。这也是源自于石膏的特点。

《神农本草经》石膏味辛微寒。石膏味辛，辛有透散的作用，解里热的同时有透邪外达的趋势，一定程度上利于解表透达气机。正如吴人驹所言：“发散表邪，以石膏同用者，盖石膏其性寒，寒能胜热，其味薄，薄能走表；非若芩、连之辈，性寒味苦而厚，不能升达也”。因此生石膏不仅可以单纯用于阳明里热证，伍解表药亦可清热助表达邪。

人体津液代谢敷布失常停聚，不能被人体正常利用的水液我们统称为“痰饮水湿”。痰饮水湿容易郁阻气机，可随气机周流无处不到。因此痰饮水湿所致病症与气机升降出入失调密切相关，可表现于多部位的气机失调。痰饮水湿随气可上可下，可表可里，故有诸多或然证。如在表则身肿、身痛、身困、酸乏、四肢水肿等。

水湿在表自当从表论治，代表方如麻黄加术汤等。然仲景时期术尚不分白术、苍术，《神农本草经》曰：术，味苦温。主风寒湿痹……。至《证类本草》始有苍术之名。苍术味辛苦温，偏于燥湿祛风湿；而白术味苦甘温，偏于补气健脾燥湿利水。故而后世对于湿邪偏重，多用苍术。如苍术祛湿邪在表的有麻黄加术汤、越婢加术汤、及后世的九味羌活汤等；祛湿邪在里的有五苓散、真武汤、茯苓饮等，以及后世的去中焦痰湿的平胃散、湿热下注的二妙散等；若痰湿已蕴热，或湿热证，亦可配伍选用，如白虎加术汤用于湿热证的热重于湿证型。因此术（苍术）亦是仲景常用的可表可里的药物之一。

附子、石膏、苍术虽为“可表可里药”，但仍遵循其用药指征。《伤寒论》317条方后注“病皆与方相应者，乃服之。”然方证对应而非简单的“对号入座”。

胡老曾明确指出：“中医治病，之所以辨证而不辨病，是与它的发展历史分不开的，因为中医发展远在数千年前的古代，当时既没有进步科学的依据，又没有精良器械的利用，故势不可能有如近代西医面向病变的实质和致病的因素，以求疾病的诊断和治疗，而只有凭借人们自然的感官与患病人体的症状反应，探索治病的方法经验。”

即经方用药是根据症状反应，有是证用是方，有是证用是药，而其理论仍离不开六经八纲。