国医大师董建华“通降论”治胃病学术经验

董建华教授“通降论”学术思想，是其治疗脾胃病证乃至内科杂病经验的精髓和核心所在。

通降论学术思想，归纳起来，有三大特点；

(1)胃病认识上的三要素，即以降为顺，因滞而病，以通祛疾;

(2)胃病治则上的二点论，即既“脾胃分治”，又“脾胃合治”;

(3)胃病治法上的一轴线，即治胃必调气血，以此贯穿其它治法。

分而论之：

一

胃，生理上以降为顺，病理上因滞而病，治疗上以通祛疾，三位一体，以胃为中心，由胃及脾，由脾胃联系其他脏腑及气血阴阳，纲目分明。

胃的生理功能(1)主容纳，为“水谷之海”；(2)腐熟水谷，为后天之本；(3)胃和脾相互配合，共同完成饮食物的消化吸收。

《灵枢·平人绝谷》指出:“胃满则肠虚，肠满则胃虚，更虚更满，故气得上下，五脏安定，血脉和利，精神乃居。”这种胃肠“更虚更满”的特点就是一个“降”字，只有胃气和降，才能腑气通畅，发挥胃的正常生理功能。

胃以降为顺，以通为用，通是降的结果和表现，通降是胃的生理特点的集中体现。

病理上因滞而病，胃为水谷之腑，“传化物而不藏”，只有保持舒畅通降之性，方能奏其功，其病理特点突出一个“滞”字。

《灵枢·胀论》有云:“胃胀者，腹满，胃脱痛，鼻闻焦臭，妨于食，大便难。”这是胃病典型表现，突出的特点就是失去了胃肠“更虚更实”，从上而下通降的正常生理状态，亦即胃气不降，不降则胃肠不能通畅，胃腑失去了受纳、腐熟水谷及与脾纳运相协、升降相因的功能，导致胃气郁滞，产生一系列病变。它包括胃腑自病(通降异常)和胃病及脾(脾升异常)。

胃的通降异常主要有胃气不降和不降反升两种情况。

胃气不降，则糟粕不得往下传递，其在上者则为噎隔，其在中者则见院腹胀痛，其在下者则致便秘；不降反升则发生呕吐、暖气、呢逆、反胃等病证。

此外，胃气郁滞日久必致脾升异常，出现脾气不升或不升反降两种情况。不升则不能运化精微和化生气血，从而出现院闷、食后思睡、腹胀腹泻、疲弱无力、精神倦怠等症；不升反降则出现中气下陷而发生内脏下垂、脱肛、大便滑脱不禁及崩漏等证。

胃气郁滞日久，还可因水反为湿，谷反为滞，气病及血而导致“湿阻”、“食积”、“痰结”、“血癖”等病理产物的产生，从而加重病情，使病机复杂化。

治疗上以通祛疾，强调一个“通”字，擅用通降之法。胃主纳，胃病产生的疼痛、胀满、暖气、恶心、呕吐、纳呆等症状均由胃气郁滞，失于通降所致，因而临床治疗以通降为主，通降方能使上下畅通无阻，而恢复正常的脾胃功能。

治胃以通降为大法，并非一味单纯地通降攻泄，病位单纯在胃，则重点治胃，复其通降；若胃病及脾，升降反作，则降胃理脾，二者兼顾。

临床治疗胃病的通降方法概括为10法：理气通降、化瘀通络、通腑泄热、降胃导滞、滋阴通降、辛甘通阳、升清降浊、辛开苦降、平肝降逆、散寒通阳。

二

胃病治则上主既“脾胃分治”，又“脾胃合治”。

脾胃合治

中医学通常是把脾胃作为一个功能实体来认识的。如《素问·灵兰秘典论》云:“脾胃者，仓虞之官，五味出焉”，《素问·六节脏象论》曰:“脾、胃……仓糜之本，荣之居也，名曰器”等等。胃与脾的联系如同唇齿相依，密不可分。脾胃纳运相协，升降相因，燥湿相济，共司水谷的受纳、运化及化生营卫气血，充养五脏六腑四肢百骸；在病理方面，胃病脾病每多互传，最后形成脾胃同病的转归。

临床治疗胃病、脾病、脾胃合病时，理应根据脾胃纳化、升降、燥湿、阴阳等不同特点，综合考虑脾、胃病机而制定治法方药，通过“脾胃合治”而使治法方药更切合胃宜降、以通为补，脾宜升、以运为健的生理特性，利于祛邪愈疾。而不是胃病只知治胃，脾病一味治脾。

脾胃分治

胃与脾合为“后天之本”；对于脾胃系统，胃主纳，属阳，脾主化，属阴。无纳则无所以化，无阳则无所谓阴，缺一不可。可见胃腑虽小，却为五脏六腑之大主，人的生命活动的枢理纽，解剖、生理、病理上自成体系，在人体有着极其重要的地位。

胃与脾，二者同中有异。脾属湿土，而胃属燥土；胃主纳，脾主化；胃气以下行为顺，脾气以上升为宜；饮食损胃，劳倦伤脾……。清代叶天士遥承东垣之学，又不囿于其说，倡言“脾胃当分析而论”，“脾胃分治”，擅长“养胃阴”治法，其“脾宜升则健，胃宜降则和”、“太阴血土，得阳始运；阳明阳土，得阴自安；以脾喜刚燥，胃喜柔润也”、“纳食主胃，运化主脾”等论述，既是脾胃经典理论的发展，又是“脾胃分治”的理论精华，对后世的脾胃研究产生了深远的影响。

三

胃之病理结果及表现为通降失常，甚至及脾，故治疗总以复其通降之性为最终目的。

然胃为多气多血之腑，以气血调畅为贵，所以胃病多由气机阻滞、血络失调所致。一般气滞在先，血瘀在后；气滞病浅而较轻，未及络脉；血瘀病深而较重，病在络脉。气血两者相互影响。胃腑受邪，而致胃气郁滞，通降失常，久之血瘀之患亦常伴随。

归结一点，仍是胃病及脾，脾胃合病，导致升降失常致瘀、化源异常致瘀、血溢脉外致瘀、久病入络致瘀。

胃内气血的状况如何，直接决定着胃的强盛衰弱，凡情志不遂、饮食不节、冷热失常、劳倦过度等内外因素，均能使胃的气血功能异常而导致气滞血瘀。因此，治疗胃病必须调理气血。

调理气血治疗胃病，须分清脏腑经络气血，而不应笼统含混。气滞不通是胃病发生发展的重要环节，无论肝气犯胃，或脾胃虚弱，均可先致胃气郁滞，而血络郁滞、血络瘀阻与痰湿、食积、寒凝、热郁等则多在气滞基础之上产生，因而临床非常注重调畅气机，复其通降，它既能使气滞消而免生血瘀之变，又可因气行则血行而有助血瘀消散。另外，在调理气血上，视证情而决定调气与活血的孰轻孰重，或调气以和血，或调血以和气。

胃为阳土，主纳主降，喜润恶燥，以及脾为阴土，主运主升，喜燥恶湿的特点，结合患者胃病具体证候，在调理气血的前提下，或伍温阳刚燥之品，存其温通之性，取其助气药行气散寒、助血药活血通络之用；或配清热化湿之剂，以祛热毒灼络之源，解湿阻气滞之因，或佐养阴滋润之味，益胃阴而使润降，和阴血而通络脉；或辅消食化积之药，助运祛结而畅气机，使食积血瘀并消而和胃络。从而通过清热、散寒、消食、化湿、温阳、养阴而切实达到调和中焦气机、胃腑血络的作用，使脾胃功能恢复正常。

四

常用治法及其药物

(1)理气和胃法。适用于胃气阻滞之证，方选加味香苏饮，常用药物有苏梗、香附、陈皮、枳壳、大腹皮、香椽皮、佛手等。

(2)清热化湿法。适用于湿热中阻之证，热偏甚者，用加味左金丸或黄芩滑石汤加减，常用药物有川连、吴茱萸、黄芩、山桅、滑石、厚朴、荷梗等;湿偏盛者，以藿朴夏苓汤加减，常用药物有霍香、佩兰、厚朴、清半夏、茯苓、滑石、通草等。

(3)疏肝解郁法。适用于肝郁气滞之证，以金铃子散加味，常用药物有金铃子、延胡索、香附、柴胡、青皮、陈皮、枳壳、大腹皮、绿尊梅、八月札等。

(4)活血理气法。适用于血瘀阻络之证，以失笑散合金铃子散加味，常用药物有炒五灵脂、生蒲黄、金铃子、延胡索、制乳香、制没药、刺猜皮、炒九香虫、香附、佛手等。

(5)养阴益胃法。适用于胃阴不足之证，用加减益胃汤，常用药物有北沙参、麦冬、石解、乌梅、白芍、香附、芦根、丹参、甘草等。

(6)甘平养胃法。适用于气阴两虚之证，用四君子汤加味，常用药物有太子参、土炒白术、茯苓、百合、乌药、当归、白芍、甘草。

(7)补气温中法。适用于脾胃虚寒之证，用黄芪建中汤加减，常用药物有黄芪、桂枝、白芍、炙甘草、良姜、大枣、金铃子、延胡索、陈皮等。