一文带你重新认识神经莱姆病

莱姆病是蜱传播自然疫源性疾病，常表现为阶段性发病、多系统受累。约 10% 的莱姆病患者合并神经系统症状，称为神经莱姆病（LNB）。来自德国慕尼黑大学神经科的 Uwe Koedel 教授及其团队在杂志 Current Opinion In Infectious Diseases 上发表了综述，就 LNB 流行病学特征、临床表现、诊断和治疗进行了系统介绍，带领我们重新认识 LNB。

莱姆病病原体为伯氏疏螺旋体，常在感染几周至几月内发病，主要流行地区为欧洲和南美洲温带地区。莱姆病发病初期表现为皮肤游走性红斑，可自行缓解，病原体可随血液和神经系统播散，引起皮肤、心脏、关节和神经系统症状，故 LNB 的正确诊断和治疗至关重要。

莱姆病流行病学特征

由于初诊易误诊和漏报，莱姆病实际发病率明显高于国家监测数据。近 20 年来，莱姆病发病率明显上升，高风险发病区域明显扩大，推测主要与感染蜱的鸟、鹿等迁徙至有利于蜱生存地区，从而引起其传播有关。可引起莱姆病的伯氏疏螺旋体复合群根据其基因型，至少包括六个种，基因型分布与地区和气候特点有关。

神经莱姆病临床表现

神经莱姆病可作为莱姆病首发和唯一临床表现。当患者有神经系统症状且有流行病学史时，诊断都需考虑 LNB。

1. 早期神经莱姆病

早期 LNB 常在感染 2～3 周内发病，儿童最常见的神经系统表现为面神经炎，伴或不伴脑膜炎。实验室检查可见脑脊液淋巴细胞增多，细菌培养常阴性。研究发现，儿童性别与其临床表现和实验室检查存在相关性，成人尚未发现。

LNB 在成人主要表现为 Bannwarth 综合征。斯洛文尼亚一项纳入 77 例 Bannwarth 综合征患者的前瞻性队列研究结果显示，所有患者均有神经根痛，约 60% 的患者出现游走性红斑，少于一半患者出现头痛、疲劳、感觉异常、面神经炎和脑膜炎等症状。实验室检查示，所有患者均有脑脊液淋巴细胞增多，81% 的患者出现脑脊液蛋白量增加，89% 患者出现伯氏疏螺旋体特异性抗体阳性。

除 Bannwarth 综合症，早期 LNB 患者还可出现淋巴细胞脑膜炎，颅骨神经炎，神经丛神经炎或多发性单神经炎。脑炎和脊髓炎在早期 LNB 中较为少见。

2. 慢性神经莱姆病

慢性 LNB 是指疾病活动超过 6 个月以上，常在感染后数月至数年发病，主要临床表现为进展性脑炎、脑脊髓炎、慢性脑膜炎或脑血管炎。几乎所有慢性 LNB 患者脑脊液可出现炎性改变和特异性抗体。经规律抗菌药物治疗后，大部分患者症状可逐渐恢复，脑脊液正常。

3. 莱姆病治疗后综合征

少数莱姆病患者行规律抗菌药物治疗后，于发病 6 个月之内出现进行性加重的疲倦、乏力、肌痛、关节痛及认知和记忆力障碍等非特异性主观症状，且症状持续 6 个月以上，称为莱姆病治疗后综合征（PTLDS）。因缺乏对其具体发病机制的了解，PTLDS 尚未有统一定义，故 PTLDS 确诊需依靠多学科诊断。目前尚未有研究发现 PTLDS 与中枢神经系统损伤、炎症或伯氏疏螺旋体感染有关。

图 1. 神经莱姆病诊治流程图

神经莱姆病诊断

LNB 诊断需特异性神经系统症状联合病原体感染证据。LNB 首要诊断依据是脑脊液淋巴细胞增多，因直接检测伯氏疏螺旋体敏感性较低，故血清学检查是 LNB 感染常用检查手段。血清学检测 LNB 敏感性和特异性可高达 100% 和 95%。

神经莱姆病治疗

早期 LNB 病程多为自限性，但也有患者症状持续存在无法缓解，抗菌药物治疗可促进病情缓解，阻止其进展为慢性 LNB。指南推荐急性期 LNB 抗生素疗程为 2 周，慢性 LNB 为 3 周，伴发多发性神经病时，可延长疗程至 30 天。治疗推荐静脉使用头孢曲松钠或口服多西环素，根据患者症状改善情况和脑脊液炎性改变转归情况判断疗效。

研究发现，PTLDS 患者行长疗程抗菌药物治疗，并无明显获益。PTLDS 治疗主要以非药物疗法为主，包括患者教育、行为疗法、锻炼或对症药物治疗。

总结

近年来，LNB 的临床表现、诊断和治疗方法已逐步明确，但关于 PTLDS 的准确定义仍存在较多争议。需注意，网络上关于莱姆病的替代疗法很多并未进行临床试验，有些甚至对人体有害。未来需要临床试验进一步证实，PTLDS 应作为独立疾病或多病因症候群，在此基础上，进一步明确 PTLDS 非药物治疗和对症治疗的有效性，将造福更多患者。

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