远离骨质疏松，让老年生活更健康——Kummell’s病治疗新选择

随着人口老龄化，Kummell’s病的发病率有所上升，Kummell’s病的发病率约为7%-37%[1]国内外研究报道不断增多。目前为止，Kummell’s病治疗仍缺乏统一的标准，大多数患者都有严重的骨质疏松症，在治疗方案制定过程中，需要充分考虑该因素。

1.什么是Kummell’s病

1895年德国外科医生Hermann Kümmell 首次报道了6 例迟发性椎体压缩性骨折病例[2]。患者多为中老年人，主要特征为轻微外伤致脊椎疼痛，经几周至几个月无症状期后，无外伤史，同一部位再次出现疼痛，症状加重，并逐渐进展为脊柱后凸畸形。国内有时也称为陈旧性骨松骨折骨不连或创伤后椎体迟发性骨坏死。
Kummell’s病在老年人中较为常见，患者有以下特点：
1）有轻微外伤史，导致腰背痛；
2）一段时间后，患者的背痛症状消失，无痛症状持续数周甚至数月；
3）随后在没有任何外伤的情况下，患者在同一部位再次遭受疼痛，逐渐加重并出现脊柱后凸畸形；
4）影像学提示椎体塌陷或者出现椎体裂隙征，排除新鲜骨折、肿瘤、感染等明确病因；
5）大多数患者都有严重的骨质疏松症。

2.Kummell’s病的诊断

诊断方法尚不完全明确，根据病史、临床表现、影像学检查进行诊断，无或有轻微外伤史，骨质疏松病史，糖皮质激素使用史，进行性加重腰背痛，进行性后凸畸形，影像学真空裂隙征，排除肿瘤、感染等疾病，可作出诊断。磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging，MRI）是诊断压缩性骨折和椎体裂隙征(intravertebralvacuumcleft, IVC)征最有效的工具，尤其是T1加权像和脂肪抑制T2加权像。
根据影像学及临床症状可将Kummell’s病分成三期[3]

  • Stage I：X光椎体完好或轻度压缩，MRI显示骨坏死征象椎体高度减少＜20%，没有邻近的椎间盘退行性病变

  • Stage II：椎体塌陷伴动态活动, 椎体后壁完整。椎体高度减少＞20%，通常有邻近的椎间盘退行

  • Stage III：椎体后壁塌陷，脊髓或神经根压迫症状

3.Kummell’s病的治疗

（1）基础疾病---骨质疏松症的治疗：
Kummell’s病的患者大都患有严重的骨质疏松症，因而严格规范的抗骨质疏松症治疗尤为重要。治疗方法主要有：
① 调整生活方式，补充钙剂和维生素 D；
② 治疗原则是首选促成骨药物或者促成骨药物联合地舒单抗药物治疗[4]， 有效的抗骨质疏松症药物可以增加骨密度，改善骨质量，显著降低骨折的发生风险，常见的抗骨质疏松症药物按作用机制可分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂、其他机制类药物及传统中药等。

表一 抗骨质疏松药物

骨吸收抑制剂主要包括双磷酸盐类药物、降钙素、选择性雌激素受体调节剂和新型生物制剂地舒单抗；促骨形成药物主要为甲状腺旁腺激素类似物（特立帕肽）。
地舒单抗（Denosumab）是一种完全人源化的单克隆抗体，是目前活性最强的RANKL抑制剂，它能起到类似骨保护素（OPG）的作用，抑制破骨细胞的分化，功能和存活；显著降低骨吸收，增加骨量，改善皮质骨和松质骨强度[5-7]。2020年5月年我国国家药品监督管理局批准上市，为骨质疏松症的治疗提供了新的选择。一系列临床研究证实了地舒单抗治疗骨质疏松的有效性和安全性。FREEDOM研究证实地舒单抗可迅速且强效的提升骨松患者的骨密度，欧美一项长达十年的地舒单抗应用研究（Freedom及其延伸研究）证实地舒单抗治疗可以持续提升各骨骼部位的骨密度，表现出降低的骨折发生率的同时还具有较低的不良反应发生率[8, 9]。一项Meta 分析[10]表明地舒单抗治疗明显优于双膦酸盐治疗。值得一提的是地舒单抗不经肾脏清除，不影响肾脏功能，因此与双膦酸盐相比肾功能受损的患者无需调整剂量[7]。地舒单抗的药代动力学和药效学特性支持60 mg SC Q6M给药方案，任何时段都可注射，不受饮食影响。给药方式的便利与给药频率的降低使得抗骨松治疗方案得到大幅优化，对提升患者依从性的积极作用也被临床研究所证实[11, 12]。
图1 地舒单抗的药代动力学特征
（2）保守治疗
常见的保守治疗有：卧床、支具固定、镇痛药和抗骨质疏松的药物。 然而，许多情况下患者对保守治疗没有很好的反应，很可能逐渐加重出现脊柱后凸畸形和神经功能损害。现在多用手术方式治疗此病。一般认为保守治疗疼痛难以缓解、神经症状逐渐加重、严重的脊柱后凸畸形的患者需要手术治疗，手术的目的是缓解骨折疼痛，神经减压和恢复脊柱稳定性。
（3）手术治疗
①微创手术治疗：对于stages I期和部分stages II期的患者，可以采用经皮穿刺椎体成形术（PVP）和经皮球囊扩张椎体后凸成形术（PKP），骨水泥填充骨折椎体，稳定伤椎后，可获得有效的疼痛减轻和满意的临床治疗效果。
②开放手术治疗：PVP 和 PKP 并不适用于所有类型Kummell’s病，PVP 和 PKP 是Ⅲ期患者的相对禁忌证。后皮质壁破裂导致骨水泥渗入椎管风险高， Ⅲ期Kummell’s病患者必须进行前路或后路手术以进行脊柱减压和内部植骨固定，以恢复脊柱稳定性和神经功能。

4.结语

Kummell’s病对患者的生活质量影响极大。临床上应更加重视对骨质疏松症的防治及对骨质疏松性椎体压缩性骨折的早发现、早治疗，防止病情进展，避免或减少Kummell’s病的发生。老年人应该在日常生活中预防骨质疏松症的发生；对于已经骨质疏松症的老年患者，在出现腰背部疼痛时，一定要及时就医，积极听从专业脊柱外科医师建议。在医生的指导下科学地选择治疗方案是老年Kummell’s病患者高质量生活的保障。

专家介绍

司海朋教授

医学博士，博士后，硕士研究生导师

山东大学齐鲁医院骨科主任医师

  • 山东省老年医学会基层医疗工作委员会主任委员

  • 山东省康复医学会骨质疏松青年专业委员会副主任委员

  • 山东省老年医学会骨科委员会骨质疏松学组组长

  • 中华医学会骨科分会微创学组青年委员

  • 任现职以来，发表相关SCI论文15篇

  • 主持参加国家级省部级课题6项

参考文献
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[1] Freedman B A , Heller J G . Kummel Disease: A Not-So-Rare Complication of Osteoporotic Vertebral Compression Fractures[J]. Journal of the American Board of Family Medicine, 2009, 22(1):75-78.
[2] KummellH.Die rarefizierende ostitis der wirbelkorper[J].Deutsche Med,1895,21:180-181.
[3] SteelHH.Kümmell's disease[J].AmJSurg, 1951, 81:161-167.
[4]章振林, 金小岚, 夏维波. 原发性骨质疏松症诊疗指南(2017版)要点解读[J]. 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2017(5).
[5] Boyle WJ, Simonet WS, Lacey DL. Osteoclast differentiation and activation. [J]. Nature，2003 May 15;423(6937):337-42.
[6] Delmas PD.Clinical potential of RANKL inhibition for the man-agement of postmenopausal osteoporosis and other metabolic bone diseases[J].J Clin Densitom,2008,11(2):325-338.
[7] Lacey, D.L., et al., Bench to bedside: elucidation of the OPG-RANK-RANKL pathway and the development of denosumab. Nat Rev Drug Discov, 2012. 11(5): p. 401-19.
[8] Cummings SR，Martin JS, McClung MR et al. Denosumab for prevention of fractures in postmenopausal women with osteoporosis.N Engl J Med.2009;361(8):756–65.
[9] Bone HG,Wagman RB,Brandi ML,et al.10 years of denosumab treatment in postmenopausal women with osteoporosis:results from the phase 3 randomised FREEDOM trial and open-label extension[J].Lancet Diabetes Endocrinol,2017,5:513-523.
[10] LYU H, JUNDI B, XU C, et al. Comparison of Denosumab and Bisphosphonates in Patients With Osteoporosis: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials [J]. The Journal of clinical endocrinology and metabolism, 2019, 104(5): 1753-65.
[11] McClung MR,Lewiecki EM,Cohen SB,et al. Denosumab in postmenopausal women with low bone mineral density[J].N Engl J Med,2006,354(8):821-831.
[12] Peterson Mc, Stouch Bj, Martin Sw, et al. The pharmacokinetics of denosumab (AMG 162) following various multiple subcutaneous dosing regimens in postmenopausal women with low bone mass[J]. Bone Miner. Res. (2005) 20(Suppl. 1):S293.

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