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虫二笔记
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【病案一】
任姓妇人，年过三旬，患唇病3年余。口唇肿痛，糜烂结痂，反复脱皮，久治不愈，特从内蒙古远道来京就医。初诊时投清胃饮未效。再诊细查唇红色暗，肿胀不减，糜烂脱屑相兼，并有脘腹不适，大便溏，日2～3行，饥不欲食，渴不思饮，舌红苔黄，脉弦滑。鉴于久病中土不调，脾胃运化失职，湿热阻于中焦，上蒸口唇，遂改拟健脾调胃，理湿清热，药用：马尾连10克，黄芩10克，竹叶6克，苍白术各10克，茯苓10克，陈皮6克，丹皮10克，赤芍6克，炙甘草6克。水煎服。5剂后复诊：饮食增加，大便成形，口唇痒痛减轻，唯下唇仍干燥结痂，时有脱屑。原方加枇杷叶10克，冬瓜皮10克，治疗3周，服药20余剂，基本治愈，欣然返里。
丁某，男性，年近半百。于1978年春节后发病，久治未效。1979年冬来诊，称初感唇干，痒而不痛，常以舌舔润，久而干燥皲裂更甚，继则反复揭起皮屑，伴有咽干口燥，大便不畅，舌红少津，脉象弦数。此乃脾胃湿热，郁久化火，伤阴化燥之证。治以养阴益胃、清热润燥，方以甘露消毒饮合清胃饮加减：生熟地各10克，玄参10克，黄芩10克，茵陈12克，连翘10克，石斛10克，麦冬10克，玉竹10克，生甘草6克。水煎服。5剂后复诊，唇燥咽干明显改善，仍见脱屑。嘱继服原方。调治月余，唇已不复干裂脱皮，基本治愈。慢性湿疹大多由急性湿疹反复发作转化而来，临床表现及病理变化甚为复杂。《素问·阴阳应象大论》曰：“年四十而阴气自半矣。”年高体弱者，精血渐衰，加之渗水日久，伤阴耗血，遂更致阴虚。阴虚为本，理当滋阴培本扶正，但纯用滋阴则有助湿恋邪之虑。湿为重浊有质之邪，性粘腻，湿邪偏盛，蕴郁肌肤，则发而为湿疹。邪盛为标，理当利湿治标祛邪，但徒用利湿则有伤阴伐正之忧。本病辨证属阴虚湿恋之证，故治拟滋阴除湿之法。滋阴与除湿，看似矛盾，但标本兼顾，滋渗并施，滋阴扶正以抵邪外出，除湿祛邪亦有利于正复，两者并行不悖，俾湿去阴复，病焉得不愈？朱治慢性湿疹，证属阴虚湿恋者，应用滋阴除湿汤，每收显效。男性赵某，年近八旬。双膝下至足背泛起湿疹6年余，反复发作，皮肤呈黯褐色，表面粗糙，覆有干痂皱皮，小腿紧胀刺痒，搔痒处糜烂渗水。北京某医院诊为慢性湿疹，经中西药调治，疗效不显。初诊时自述刺痒难忍，反复搔抓，糜烂渗水增加，结痂连片，干燥脱落，此起彼伏，痛苦异常。伴有咽干口渴，大便干。舌红苔薄黄，脉沉滑。诸症杂沓纷纭，虚实相兼，然以湿热诸症较为突出。初予龙胆泻肝汤化裁以清热利湿，外用生地榆、黄柏水煎湿敷患处。5日后复诊：诸症同前。虑其湿热久羁，非数日所能清利，仍投原方内服外敷，续用10日。三诊：诸症仍有增无减，口燥便干，痂皮脱落更甚。患处湿敷，敷则渗水止，停则水渗出。刺痒难忍，夜不能寐。利湿而湿不除，清热而热反甚。治不中的，必有因未审。细观察其形羸体弱，肌肤干燥失润，虽口咽干燥但饮水不多，舌红绛少津，脉沉滑细无力，辨证为阴虚于内，湿盛于外，本虚标实之证，法当滋阴除湿。处方：生地30克，当归12克，丹参15克，玄参12克，茯苓10克，泽泻10克，白藓皮10克，蛇床子10克。水煎服，每日1剂。7日后四诊：咽干口燥好转，刺痒稍减。效不更方，连服半月。瘙痒明显减轻，夜卧转安，患处糜烂渐收，大片痂皮脱落，唯肤色变化较慢。遂在原方基础上加红花、牛膝、黄柏以活血化瘀，清利湿热，酌配砂仁、陈皮理气调胃，而防生地、玄参久用滞脾碍胃之弊。坚持治疗半年多，基本治愈：双下肢皮肤恢复平常，唯色素沉着未去。
2. 脾健助运治小儿湿疹
婴幼儿湿疹，中医称胎疮、奶癣，与胎热、乳食有关，证属脾湿心火、湿热为患。如胎前母食五辛，则儿生后易患此证。病初可以清热利湿治之；久病多为脾运不周，湿从内生而发于肌肤，当以治脾为本。盖小儿生长发育，全赖脾胃运化之精微以营养，若将养失宜，恣食口腹，脾胃积损，则健运失职而湿病生焉。故小儿湿疹，更以调脾健胃为要。过服苦寒清利之品，戕代脾胃之气，常会导致病情缠绵难愈。1979年春节前，一妇人携7岁男孩从外地来京就医。称儿生不久，即患婴儿湿疹，虽一度治愈，但仍反复发作，时轻时重，延缠至今，屡医少效。近半年来，日渐加重，抓痕累累，几无完肤，晚间搔痒尤甚，影响睡眠，精神萎靡，纳差，大便溏薄，脉细无力，舌质淡、苔薄根腻，面色萎黄，肢体瘦弱，此系脾虚健运不周，湿邪外发肌肤。投以小儿化湿汤：苍白术、陈皮、茯苓、泽泻、炒麦芽、六一散（包）各6克。5剂。方中以二术、茯苓、陈皮、麦芽健脾助运，泽泻、六一散淡渗利湿。妇人疑病重药轻恐难取效，因出示以前所服之方——多系龙胆泻肝汤之化裁。朱指出中医治病不在药多量重，贵在把握病机。妇方犹疑取药试服，服完复诊时喜称，儿瘙痒减轻，夜安卧，纳食馨。遂效不更方，继续调治。先后共服20剂，疹消痒除，欣返故里。生地首载于《神农本草经》，性味甘苦而寒，有清热凉血、养阴润燥作用，历代沿用至今。朱治皮肤病惯用此药，量既大而应用范围亦广。朱曰：因虑及疮疡皮肤病为血热所致者颇多，故用生地以凉血清热。凡遇血热证者，除重用生地外，常与丹皮、赤芍二药配伍，则收效更佳。曰：有热当清，此乃常法。热与营血搏结，情况较为复杂。虽《素问·调经论》有曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之”，但热乃温之甚，血遇热失度而妄行，或邪热煎熬营血而滞涩。故重用生地同时配用丹皮、赤芍，既加强凉血清热作用，又活血散血，以防火热煎熬所致营血瘀滞。此取叶天士热入血分，恐耗血动血，直须凉血散血之意也。临床常见因某些药物而引起药疹，周身泛起弥漫性大片红斑，俗称“中药毒”。此系内中药毒，毒入营血，血热沸腾，外走肌腠所致。每常用自拟皮炎汤治之，多能应手而愈。方用：生地、丹皮、赤芍、知母、生石膏、银花、连翘、竹叶、生甘草。此亦以生地为君药。由心经火旺、血热生风而引起的皮肤瘙痒症、皮肤划痕症等病，每以《金鉴》清风散化裁治之。但余常加大生地的用量，以增强凉血清热作用，故能收效满意。曰：据有关文献记载，生地尚有润泽肌肤、去诸湿热（《医学启源》），内专凉血滋阴、外润皮肤荣泽（《本经逢源》）等功能，所以也用以与相应药物配伍，治疗湿疹、银屑病以及剥脱性皮炎等病。如：内中药毒重症由毒热内炽、伤阴耗血、肌肤失养而引起的剥脱性皮炎，银屑病由外用药物不当而引起的红皮症，以及皮肤层层剥脱或皮肤大片潮红层层脱屑等。此皆系血热生风，风燥伤阴之证。自拟增液解毒汤治之，方中亦重用生地，并与玄参、麦冬、花粉、石斛、沙参等药配伍。此处生地的作用在于滋阴润燥。湿疹渗水日久，伤阴耗血，湿性粘腻难除，病情缠绵不愈，出现舌红绛、苔根腻等症，自拟滋阴除湿汤治之。方中生地、玄参、当归、丹参滋阴养血，配合茯苓、泽泻淡渗利湿。此处重用生地，其作用在于滋阴而兼除湿。
