第四节 呼吸困难
呼吸困难是指病人主观感到空气不足或呼吸费力,客观表现为呼吸频率深度和节律改变的一种病理状态。重者可见鼻翼扇动、端坐呼吸及紫绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动。呼吸困难是常见症状,也是客观体征。
病因
多种疾病可引起呼吸困难,其中呼吸系统和心血管系统疾病最常见。
(一)呼吸系统疾病
1.气道阻塞常见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病及喉、气管、支气管的肿瘤、炎症、水肿或异物所导致的气道狭窄与阻塞。
2.肺部疾病常见于肺炎、肺结核、肺脓肿、肺不张肺淤血、肺水肿、肺间质纤维化、细支气管肺泡癌等。
3.胸廓与胸膜疾病多见于严重的胸廓畸形气胸、大量胸腔积液、胸廓外伤、广泛胸膜肥厚粘连等。
4.呼吸肌功能障碍脊髓灰质炎病变累及颈髓急性多发性神经根炎和重症肌无力累及呼吸肌,药物导致呼吸肌麻痹等。
5.膈运动障碍膈麻痹、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等使膈肌活动受限的疾患可出现呼吸困难。
(二)循环系统疾病
由循环系统疾病引起的呼吸困难,常见于各种心脏疾病引起的严重心力衰竭、大量心包积液、慢性缩窄性心包炎、肺栓塞和原发性肺动脉高压
(三)中毒性疾病
常见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、亚硝酸盐中毒、一氧化碳中毒等。
(四)血源性疾病
常见于重度贫血、白血病、高铁血红蛋白血症和硫化血红蛋白血症等。
(五)神经、精神疾病
如脑出血、脑肿瘤、脑外伤、脑炎、脑膜炎等颅脑疾病导致呼吸中枢功能障碍和焦虑症、癔症等精神因素导致的呼吸困难。
发生机制及临床表现
根据发生机制和临床表现,将呼吸困难分为以下五种类型。
(一)肺源性呼吸困难
是由于呼吸系统疾病引起通气和/或换气功能障碍导致缺氧和/或二氧化碳潴留而发生。临床分三种类型。
1.吸气性呼吸困难特点是吸气费力,吸气时间明显延长,严重者吸气时出现胸骨上窝、锁骨上窝肋间隙明显凹陷,称为“三凹征”。系喉、气管、大支气管狭窄或阻塞,气流不能顺利进入肺,故当吸气时呼吸肌极度用力,胸腔负压极度增大所引起。常见于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、痉挛、异物、肿瘤等。
2.呼气性呼吸困难特点是呼气费力,呼气时间明显延长,常伴有呼气性哮鸣音。系肺泡组织弹性减弱、小支气管痉挛或狭窄所引起。常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。
3.混合性呼吸困难特点是吸气和呼气均费力,呼吸浅而快,可伴有呼吸音减弱或病理性呼吸音。系肺组织病变广泛而严重或肺组织受压,呼吸面积减少影响了换气功能所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大量胸腔积液或气胸、大面积肺不张广泛肺间质纤维化等。
(二)心源性呼吸困难
左心和右心衰竭均可引起呼吸困难，左心衰竭时呼吸困难尤为严重，左心衰竭发生呼吸困难主要是由于肺淤血和肺组织弹性减弱,影响气体交换所致;右心衰竭发生呼吸困难主要是体循环淤血而致。
1.左心衰竭时呼吸困难的特点
(1)劳力性呼吸困难:即活动时出现或加重,休息时减轻或缓解。这是由于活动时心脏负荷加重,机体的氧耗增加所致。
(2)端坐呼吸:即仰卧时呼吸困难加重坐位时呼吸困难减轻。这是由于:①坐位时下半身回心血量减少,减轻了肺淤血的程度;②坐位时膈肌下降,增加了肺活量。
(3)夜间阵发性呼吸困难:左心衰时呼吸困难多发生在病人夜间熟睡后,病人常在睡眠中突然胸闷气短而憋醒,被迫坐起,轻者数十分钟后症状逐渐缓解;重者则表现为明显的气喘、咳大量白色泡沫样痰,因其表现极似支气管哮喘,故又称“心源性哮喘”。
(4)急性肺水肿:若为急性重度左心衰竭,则呼吸困难更为严重,发绀明显,病人躁动不安,大汗淋漓,咳大量粉红色泡沫样痰,甚者从口鼻涌出,两肺可闻及哮鸣音及中、小水泡音,心率加快,此为急性肺水肿,应积极抢救。心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别其
发生机制为:①睡眠时迷走神经的兴奋性增高,冠状动脉痉挛而血供减少,支气管收缩分泌物增加,气道阻力增加,通气减少;②仰卧位时膈肌上升致肺活量减少;③仰卧位时下半身静脉回流增加,加重了肺淤血;④入睡后中枢神经处于抑制状态,对缺氧的敏感性下降,当肺血严重,缺氧明显时才能刺激呼吸中枢而出现呼吸困难。
2.右心衰竭时引起呼吸困难的程度较轻,主要原因是体循环淤血。其发生机制是①右心房与上腔静脉压力升高刺激压力感受器而反射性地兴奋呼吸中枢;②血氧含量降低以及酸性代谢产物增多,刺激呼吸中枢的化学感受器而致呼吸困难;③淤血性肝肿大、腹水和胸水使呼吸运动受限,影响了气体交换。常见于慢性肺源性心脏病、先天性心脏病、急性或慢性心包积液。
(三)中毒性呼吸困难
1.代谢性酸中毒血中酸性代谢产物增多,强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或者直接兴奋刺激呼吸中枢而引起呼吸困难。主要表现为出现深大而规则的呼吸,可伴有鼾音,称为库斯莫尔呼吸(Kussmaul呼吸),又称酸中毒大呼吸,见于尿毒症、糖尿病酮症等。
2.某些药物吗啡类、巴比妥类可引起呼吸中枢的抑制而致呼吸变浅或变慢,且常伴有节律的异常改变,如潮式呼吸或间停呼吸
3.化学毒物中毒可导致机体缺氧引起呼吸困难,常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒、氰化物中毒。其发生机制分别为:氧化碳中毒时,吸入的一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白,失去携带氧的能力导致缺氧而产生呼吸困难;亚硝酸盐和苯胺类中毒时,使血红蛋白变为高铁血红蛋白失去携带氧的能力导致缺氧;氰化物中毒时,氰离子抑制细胞色素氧化酶的活性,影响细胞呼吸作用,致组织缺氧引起呼吸困难,严重时引起脑水肿抑制呼吸中枢。
(四)血源性呼吸困难
各种原因导致血红蛋白量的减少或结构异常时,血氧含量减少,从而出现呼吸加快,常伴心率加快。如重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症或一氧化碳中毒等,使红细胞携氧量减少,血氧含量降低,呼吸常加快加深在大出血或休克时,因缺血及血压下降,刺激呼
吸中枢使呼吸增快,出现呼吸困难。,
(五)神经、精神性呼吸困难
1.重症颅脑疾患由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激而功能受损,使呼吸变慢变深,常伴呼吸节律的异常改变。如呼吸遏制吸气突然停止)双吸气(抽泣样呼吸)等常见于脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。 2.癔病癔病病人有时也可出现呼吸困难,现为呼吸浅速60~100次/min。常因过度通气而致呼吸性碱中毒,出现口周、肢体发麻和手足搦,严重时可有意识障碍,经暗示疗法或分散其注意力可使其减轻或消失。
伴随症状
1.呼吸困难伴发热常见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气等心
2.发作性呼吸困难伴哮鸣音常见于支气管哮喘、心源性哮喘。突发重度呼吸困难见于
3.呼吸困难伴一侧胸痛常见于肺炎球菌性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。
4.呼吸困难伴意识障碍见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒等。
5.呼吸困难伴咳嗽、咳痰见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染肺脓肿、支气管扩张等。
6.呼吸困难伴大量浆液性泡沫痰见于急性左心衰竭、有机磷农药中毒等。
问诊要点
1.发病的情况 询问起病的缓急，是突发性还是渐进性，一般急性发病者多见于急性中毒、肺部急性感染、气胸、气管异物、支气管哮喘、急性左心衰竭等，缓慢发病者见于慢性呼吸道感染、肺结核、肺气肿、支气管扩张等 2.发病的诱因及呼吸困难的特点劳累后诱发者常见于左心衰竭的早期、慢性阻塞性肺气肿、尘肺及先天性心脏病等;体位改变后呼吸困难加重者,见于心功能不全及一侧的胸腔积液;夜间发生的呼吸困难,见于左心衰竭;吸气性呼吸困难见于支气管以上大气道的病变;呼气性呼吸困难见于小气道的病变;混合性呼吸困难者,见于肺部严重而广泛的病变或大量的胸腔积液、积气等。
3.了解有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。
4.伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。