程海教授：世界爱耳日-那些透析患者渴望听见的声音

因为数字“3”的形状酷似耳朵，每年的3月3日被设为世界爱耳日，今年主题为：关心所有人的听力健康。而慢性肾脏病(CKD)患者，尤其是透析治疗的患者，听觉功能可能会受到一些影响，产生眩晕、耳鸣、听力障碍等感觉；有30-40%的血透患者曾出现听力损伤。

那么透析治疗为何会影响患者的听觉功能呢？如何让这些渴望被听见的声音再次触达透析患者？让我们在“爱耳日”一起揭开透析与听力障碍的神秘面纱。

# 透析患者与耳鸣 #

01 透析患者耳鸣患病风险

耳鸣是指患者自觉耳中鸣响而周围环境中并无相应声源。耳鸣按音调可分为两种，高频耳鸣：如蝉鸣、汽笛声、口哨声；低频耳鸣：机器声、隆隆声³。近年来，由于腹膜透析、血液透析、肾移植等发展，使CKD患者得以延长生命。但是，行肾透析的患者常诉有眩晕、耳鸣等感觉⁴。

有研究显示，223例CKD患者中，耳鸣的患病率为51.6%，耳鸣频率以高频为主⁵。国外一项研究发现，与非CKD患者相比，接受透析的CKD患者耳鸣风险增加了4.586倍（95％ CI：2.399–6.7）；未接受透析的CKD患者耳鸣风险增加了2.461倍（95％ CI：1.033–3.454）。

02 透析患者耳鸣原因分析

大多数耳鸣患者并不能找到明确病因。《欧洲多学科耳鸣指南：诊断、评估和治疗

》⁷指出，耳鸣通常与听力损失、噪声暴露、老龄化和压力有关，较少与其他耳科、神经科、感染、药物相关作用和其他科疾病有关。那么透析患者为何会出现耳鸣？有学者认为，透析患者耳鸣可能是由于患者合并高血压引起的，也可能与透析装置的噪声环境有关⁸。此外，大多血透患者尿量减少或无尿，在透析过程中会不同程度脱水，如果脱水速度过快、脱水量过多，短时间内可使循环血容量减少、血压下降、血管痉挛，也会引起耳蜗血量灌注减少，使内耳毛细胞缺血缺氧、坏死和退行性改变，而导致耳鸣⁹。

03 透析患者耳鸣的防治

耳鸣是一种可逆性的临床疾病，早期做好耳鸣防治工作，减少高血压、血脂异常等危险因素的影响，重视听力损失患者的积极治疗，可以有效降低耳鸣发病率。由于耳鸣受许多因素影响，因此出现耳鸣的透析患者在生活中还需注意以下问题：

①出现耳鸣要引起重视，到医院接受检查以明确耳鸣的病因，以便及时合理的治疗；

②禁用耳毒性药物、避免噪声刺激、少吸烟喝酒、注意规律睡眠和健康饮食等；

③对耳鸣有正确的认识，治疗时要消除对耳鸣的恐惧感。

# 透析患者与听力损失 #

01 透析患者听力损失患病风险

内耳与肾脏在抗原性、组织学结构和药物作用机理等方面非常相似¹⁰。临床上CKD患者经过血液透析可出现不同程度的感音神经性听力损害，如果这种听力损害没有引起医护人员的重视，将会给患者语言交流带来严重影响¹¹。

血液透析患者突发性感觉神经性听力损失（SSHL）发生率高于一般人群。最新的一项研究表明，与未发生SSHL的血透患者相比，新发SSHL的血透患者死亡和动脉粥样硬化事件的风险均增加，提示在新发SSHL的血透患者中，应当注意死亡和动脉粥样硬化事件相关风险¹²。

02透析患者听力损失相关因素

CKD患者听力损害是多因素作用的综合结果，如肾功能状态、高血压、电解质紊乱、贫血、血中尿素氮改变、高脂血症、血液透析疗法等。

• 肾功能状态：随着肾功能及肾小球滤过率的下降，机体代谢产物潴留、肌酐、尿素氮水平升高，尿毒症毒素的堆积，对内耳的毒性作用加大，可抑制听神经传导功能，影响Na⁺/K⁺－ATP酶和Mg⁺－ATP酶活性而影响听力⁵。

• 脂代谢紊乱：血脂代谢紊乱可使血管粥样硬化，使内耳血供减少，影响内耳微循环⁵。

• 电解质紊乱：钾离子是维持细胞正常极化状态的主要阳离子，钠离子在维持内耳渗透压稳定方面发挥着重要作用。钙离子及钙磷代谢平衡对维持内耳液酶活性具有重要作用。因而这些离子的代谢紊乱，可导致内耳内环境失衡，抑制神经介质的传递，降低神经元兴奋性，影响耳蜗动作电位的传导³。

• 贫血：CKD患者大都有不同程度的贫血表现。贫血使内耳缺氧，引起内耳细胞线粒体水肿、变性，内质网水肿扩张，毛细胞气球样变，导致内耳内环境紊乱及耳蜗电位的异常，从而导致听力下降⁵。

大多数文献认为透析能引起或加重患者听力障碍。对于透析导致听力损失的原因，主要有以下几个方面：

①透析时快速从血液中清除尿素产生低渗血清，体液移入血管纹、毛细胞支持细胞内和细胞间，细胞水肿而损害了耳蜗功能，导致听力下降¹⁰。

②透析可引起或加重动脉粥样硬化，透析时的低血压和快速超滤作用等均可使耳蜗缺血而引起听力损害¹⁰。

③随着透析时间延长和透析次数增多，听力损害尤其是高频听力损害的发生率也逐渐增加¹⁰。

④目前没有一种透析方式能代替人的肾脏，透析后体内还有相当一部分有害物质不能被清除，而在体内蓄积，这些物质可直接损害听力。肾移植、透析的辅助药物也可能损害听力¹³。

03 透析患者听力损失的防治

透析患者的听力缺失以感音神经性听力缺失为主。患者首先应积极控制相关因素，预防听力缺失的发生，例如进行规律有效的血液透析，包括血液滤过和血液灌流清除体内毒素，稳定内环境，改善机体缺血缺氧；维持钙磷代谢平衡和改善高血压、高脂血症等。一般轻至中度感音神经性听力缺失可通过听觉辅助装置来提高听力，若是重度或极重度听力缺失，建议进行人工耳蜗手术。

# 总结 #

透析患者往往伴有耳鸣、听力损失等听功能障碍，这些问题可严重影响患者的生活质量。为使患者能有更好的生活质量，我们应努力从各方面减少患者并发症的发生；同时患者要对耳鸣和听力损失有正确的认识和健康的心态，及时就诊、积极治疗。

# 专家点评 #

血液透析是需要进行长期肾脏替代治疗一种常用替代方式。透析患者当中，会出现很多的并发症。本篇文章揭示了耳鸣和听力损害是血透患者非常常见的一个临床现象。目前透析患者合并耳鸣、听力损害的发生率非常高。那么其原因也是多种多样，不仅和原发病有关系，和透析过程当中容量负荷清除也有一定的关系，包括电解质的改变，都会造成听力损害的发生。如何及时应对血透患者耳鸣和或听力损害的发生，对原发病的及时的治疗，透析间良好的控制，透析过程中尽可能减少容量溶质的波动。这些都可以改善以及降低听力的损害、耳鸣的发生。医护人员可以根据本篇文章内容对患者进行正确的指导，告知及时就诊，积极配合治疗。

# 专家简介 #

程海教授 

青岛市市立医院血液净化中心主任

·主任医师，教授

·青岛市市立医院血液净化中心主任

·世界华人医师协会肾脏分会委员

·中国医师协会肾脏内科医师分会委员

·山东省医学会血液净化分会委员

·山东省健康管理协会肾脏病学专业委员会副主任委员

·青岛市医学会血液净化分会副主任委员

·青岛市血液净化质控中心主任

·主要从事慢性肾脏病一体化治疗，及各种血液净化技术的临床应用

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1.孙克冰,等.尿毒症患者血液透析持续时间对听功能损害临床研究[J].中国实用内科杂志,2017,37(08):738-740.

2.Li TY,et al.Acta Otolaryngol. 2020 Jul;140(7):570-574.

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