继发性甲旁亢上海国际研讨会Q&A集锦
本文为协和麒麟医学公众平台根据继发性甲旁亢上海国际研讨会上的大咖问答进行整理编辑。
本次研讨会特邀了Prof.Jorge B.Cannata-Andia, 陈晓农教授，张凌教授作为讲课专家，丁小强教授和郝传明教授为主持人，进行继发性甲旁亢的相关学术交流。
在研讨会的Q&A环节中，Cannata教授，陈晓农教授以及张凌教授等专家对参会医生提出的使用西那卡塞的开始时间，COSMOS研究中关于PTH设定的下限，血透病人采血时间等相关问题进行了回答。本文仅供医学药学专业人士阅读，有任何问题可留言，我们会及时回复，谢谢关注“协和麒麟医学”！
Q&A
Q：欧洲国家血钙、血磷和PTH的治疗经验？
A：与中国不同，我们使用西那卡塞治疗的经验已经12年之久。如今CDK-MBD的治疗观念已大大转变。数年前治疗CKD-MBD首选药物为VD制剂，将西那卡塞作为高血清钙、磷、PTH水平患者的“挽救治疗”，因为应用VD制剂常出现高钙和高磷血症，并且与死亡风险的升高密切相关，而且2017年KDIGO指南提出：对于CKD3a-5D期患者，应避免高钙血症；对于非透析CKD3a-5期患者，不推荐常规使用骨化三醇和维生素D类似药物。现如今我们不会等到出现高钙和高磷血症后再考虑使用西那卡塞，提前使用西那卡塞治疗CKD-MBD可以更好地控制血钙水平，实现血清钙、磷、PTH 的共同管理。
Q：西那卡塞治疗开始的时间如何选择？
A：同样是基于PTH的水平，K/DOQI指南基于骨转运指标指出PTH最佳范围为150-300pg/ml；KDIGO指南基于死亡率指出最佳范围为正常值上限的2-9倍。因两个指南的差别较大，所以根据个人经验，认为PTH水平最好控制在300pg/ml左右。如PTH基本维持在400pg/ml并且有上升的趋势，如突然上升至450、500pg/ml或者以上，则可开始使用西那卡塞；PTH＜400pg/ml可暂不使用西那卡塞；PTH 400-500pg/ml，结合其他生化指标，可应用西那卡塞或者VD制剂。使用小剂量的VD制剂在上调VDR的同时可轻度上调CaSR（钙敏感受体），使机体对钙的敏感性增加，增强西那卡塞的效应。但大剂量使用则会导致高钙血症。
Q：COSMOS研究中PTH的下限是如何设定的？为什么40%的样本的PTH低于168pg/ml？为什么基线PTH＜168pg/ml的患者增加至200pg/ml反而死亡率下降？
A：1）COSMOS研究中PTH的下限是根据PTH与死亡率的相关性确定的，在168pg/ml≤PTH≤674 pg/ml范围内，死亡率最低。
2）40%的样本PTH低于168pg/ml的原因：①参与者中有35%的患者为糖尿病 ；②年龄：部分患者为老年患者；③很多入组的实验中心初期使用了3.5meq/L(1.75mmol/L)的高钙浓度透析液，高钙抑制了PTH分泌。COSMOS研究开展后很多中心开始改用2.5-3.0meq/L的钙透析液；④使用了含钙的磷结合剂，所以相对PTH会低下。
3）低PTH会造成骨低转运，补充的钙不能通过骨重建被吸收进入骨骼，进而储积在血管和软组织，引起异位钙化，血钙也相对较低。最新的研究指出，CKD-MBD病程进展中低转运性骨病比高转运性骨病出现的更早。随着肾功能的减退，CKD初期即可出现血清骨硬化蛋白(sclerostin)水平逐步升高，且CKD患者血清骨硬化蛋白水平的改变早于血钙、血磷、钙磷乘积、iPTH的变化，或可作为提示早期CKD-MBD的敏感指标。肾功能状态、血钙、钙磷乘积是血清骨硬化蛋白的独立影响因素。血清骨硬化蛋白可以降低成骨细胞的骨形成作用，导致骨密度降低、骨脆性增加。骨硬化蛋白参与了血管钙化的发病机制，可能会心血管事件的发病率和死亡率。虽然相关研究还在进行中，但目前看来，抗硬化蛋白抗体可能是一种新的治疗方法，用于增加慢性肾脏疾病的骨量和强度。
Q：血透病人采血时间如何选择？周中和周末后采血患者的相对死亡风险有差异吗 ?
A：血透患者周中和周末后采血，血钙指标无明显差异，但血磷差异较大，因透析会清除血磷，而血磷水平与死亡风险相关，因此采血时间要统一。
Q：PTx全切术后患者会出现顽固性低血PTH，最常见的范围为10~20pg/ml，低钙血症也非常难管理。如何判断手术是否成功？
A：PTx全切术后应高磷高钙饮食，患者教育在这里体现的尤为重要。如果是PTx全切后移植的患者，需要测量双侧手臂血iPTH，若测量出来的iPTH值移植侧是非移植侧的1.5倍以上说明移植成功。如1年后还存在iPTH水平低下，可以认为移植物未存活。特别要注意的是，PTx全切术后最大的副作用之一为低转运性骨病，这时出现的低钙血症慎用钙剂去纠正，很可能会造成异位钙化。如果血钙水平不是很低，持续性低血钙会刺激体内多能干细胞分化为甲状旁腺细胞，分泌少量PTH以调节血钙水平。
Q：我所在的医院开始进行了夜间透析和延长透析时间，有些患者血磷会降得比较低，有的甚至低于正常值，请问一下血磷得到控制以后，是否可以认为SHPT得到改善，不需要监测甲状旁腺功能？长期透析是否能改善继发性甲旁亢功能亢进？
A：血磷在甲旁亢发生发展率中其实只占很小的影响因素，血磷即使控制的很好，PTH可能也会很高，而PTH高会使骨骼释放磷进入血液，从而血磷水平会升高，因此仅仅降血磷是不能解决甲旁亢的，也不能很好的控制PTH水平。但是控制好PTH水平，可以适当降低血磷浓度，控制血磷的水平。
Q：PTx手术相较于美国，为何中国死亡率更低？
A1：在欧洲没有系统性的针对PTx的临床试验和系统性研究，所以认为目前没有办法比较。
A2：在中国，PTx术后的死亡率其实不低，有一些病人的情况其实是不适合做PTx的，如患有严重心脏病的患者，还有病情比较严重的患者等，对于这些特殊的患者，我们首先还是考虑先使用西那卡塞，后期进行PTH、血钙、血磷指标的监测，根据患者的病情来考虑是否做手术。而且在术前早期补钙很重要，有些患者在术后会出现钙化防御、抵抗力低下等症状，这些原因可能导致术后患者的死亡。
Q：硫代硫酸钠是否能够治疗钙化防御（钙化性尿毒症性小动脉病）？
A：钙化防御通常是使用硫代硫酸钠治疗的。在基础实验上已经证实硫代硫酸钠可以改善钙化防御，并且减轻钙化防御的皮肤疼痛、皮肤瘙痒等症状，且耐受性较好。但长期安全性仍需进一步观察。（另有文献报导，西那卡塞联合硫代硫酸钠也可治疗钙化防御）