白发伤寒论|第五十五讲（273.279）
273，太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必心下结硬。
这是太阴病的提纲，这个提纲我都看不懂。就是说厥阴病的提纲，虽然不乍地，至少可以看出来大概是一个乌梅丸的一个方证。这个呢，有点像桂枝加芍药汤，又有点不像。首先看腹满，腹满是什么，芍药也可以，枳实厚朴。吐又是什么，可能是生姜半夏。食不下，要分饿不饿，想不想吃，如果饿和不饿是不一样的，可能有人参证，有生姜证。还有个下利，自利益甚，腹满又下利，那么有没有腹痛呢？后面说时腹自痛，有腹痛的，应该是芍药证，然后又有腹满又有腹痛，这个可能就是说带芍药的，或者说带大黄的都可以，就小承气，也可以，或者说大柴胡也可以，食不下，有生姜。所以感觉他好像是在说大柴胡，不过没有胸胁苦满。桂枝加芍药汤可不可以，吐弱了一点，可以恶心，应该是不太会吐，可能会冷一点。黄连汤有腹痛，有吐，腹胀好像不一定会有，黄连汤是不是也可以？黄连汤也可以。所以这个提纲很奇怪，就不知道他在说什么了。
279，本太阳病，医反下，因而腹满时痛者，桂枝加芍药汤主之。大实痛者，桂枝加大黄汤主之。
这条特别重要。首先，之前说了桂枝汤里面有三两芍药，对吧，但是桂枝汤条文里面几乎看不到有腹痛，芍药是治腹痛的，桂枝汤里有三两芍药竟然不治腹痛，然后这边作解释了，桂枝加芍药汤，芍药用到六两才会治腹痛。因为是桂枝汤的底子，所以有腹痛的话应该怕冷，或者有汗出。这边有个实痛，还有个大实痛，大实痛的话加大黄，可能感觉芍药的力度不够，里面加大黄。临床上会碰到腹痛，会拉肚子。拉肚子分两种，在讲半夏泻心汤的时候说了，拉肚子分两条线，一条线是肚子不痛雷鸣，腹中雷鸣下利者，用半夏泻心汤，或者甘草泻心汤，生姜泻心汤，反正这个泻心汤；如果没有雷鸣，不痛的，就是桂枝人参汤，或者理中丸，人参汤。另一条线是有腹痛的，下利有腹痛的，考虑芍药，这里桂枝加芍药汤是一条，黄芩汤下利是可以有腹痛。葛根汤下利不可以有腹痛，为什么？桂枝汤都没有，葛根汤芍药更少，不可以。黄芩不象麻黄、葛根、桂枝是要发汗的，不会去牵动芍药的，所以芍药二两是不会治腹痛的。然后除了这个，看到那个大柴胡，芍药有三两，然后真武汤芍药有三两，就是这些没有发汗的，没有桂枝什么的，芍药解放出来三两就够了，用不到六两，那么这条线就是都可以治带腹痛的。还有一条介于腹痛与雷鸣之间的，有一条古古怪怪的线，可以又雷鸣又腹痛，黄连汤也可以，附子粳米汤也可以。它们之间的究竟有什么区别，已经在黄连汤中讲过了。这边看到桂枝加芍药汤，然后桂枝加大黄汤，所以用大柴胡的时候，可以自己去看加不加大黄，那就相当于这一条的一个加减吧，就是不加大黄也可以，如果加大黄也可以。我治过一个病人，他一开始是桂枝加芍药汤，会怕冷，痛的时候会怕冷，然后出汗，然后腹痛。结果他去看西医去了，然后过了大概三四天吧，没好，还会腹痛。腹痛的话，不怕冷，我本来鉴定是用黄芩汤还是用桂枝加芍药汤，是看怕冷不怕冷，黄芩汤给他煮了以后没消，肚子还是痛。后来我想一想，就知道为什么叫时痛，腹满时痛。注意，首先这里有腹满，就是虽然没有枳实厚朴，芍药也可以有腹满。那么为什么叫实痛呢？有些人会说拒按是实痛，喜按虚痛，不是这样的。痛的时间长叫实痛，痛的时间短叫虚痛。可能大便前肚子痛一下，正常大便，肚子不会痛的。正常大便是有便意了，去大便，不是说肚子好痛。当然也有，但是不是每天那样的。如果每天都会肚子痛去大便，这种偶然痛的芍药就少用一点。黄芩汤，它是那种一直会痛，一直会痛。比如说隔一段时间就痛，那么这种痛的话，就是痛的时间比较长，那叫时痛，那有什么？因为芍药六两，黄芩汤里面就有二两，后来我给他改用了桂枝加芍药汤，虽然他不怕冷不出汗就是肚子痛，效果挺好用的，以后一服以后就好了，就不再痛了。另外一个病例，是微信上报来的，肚子痛，一开始是胁下痛，白天说胁下痛，我说胁痛小柴胡颗粒简单嘛。喝了以后这个痛又转移啦，跑来跑去，一会儿小腹痛，一会儿腹痛，转来转去，痛的时候，怕冷出汗。而且持续挺长时间的，而且会涉及到小腹。不仅是腹部，转来转去，我想这个用什么呢？就是桂枝加芍药，还是桂枝加大黄？我给他开的是桂枝加大黄，后来他煮的时候，我想算了，不加大黄了，先桂枝加芍药吧，用了以后，第二天就不痛了，一起解决。结果过了一周还是两周，小便又出问题了，跟我说小便有痛涩感，然后小腹胀，我让他按一下，他说按不得，按了就很想小便，然后当时我用的是那个，他有痰的，当时我用的是小青龙加石膏，然后也是一剂，当天就好很多，第二天睡一觉完全好。然后去复盘桂枝加芍药汤那一剂，我感觉是应该加大黄的，为什么？芍药可能主管的地方在腹部，小腹部也可以管一点。然后大黄管的地方，小腹能管的到，比如桃核承气，包括抵挡汤，所以大黄是管到小腹的，但是芍药对小腹不一定管得到，包括芍药对胃只能管一部分，并不能全部管。当时碰到小腹了，应该把大黄加进去。所以吃了桂枝加芍药汤以后，该解的是解了，但有一部分没解，或者说有一部分病被赶到小腹那边去了，所以后面出来那个小腹满小便不利的情况，其实当时一个大黄就可能就解决掉，后来用了小青龙加石膏，也解掉了。有人喜欢说大便干或者大便秘结，用大黄。其实不是，拉肚子也可以用大黄。因为肚子痛，芍药解不了，就大黄，就可以用大黄，所以拉肚子肚子痛完全可以用大黄的。没有非要说大便干什么的，才用大黄。然后大家看到那个279条对吧，包括刚才的266，267条，都是本太阳病，本来是太阳病是不是？然后看到这里，历史上有个错简派，认为张仲景这个条文排序可能有问题，所以看到这两条，我觉得真的可能有问题，就是某些条文的排列。当然，现在去看那个太阳并排列比较熟以后，觉得还是可以的，这种排列还是可以的。因为在很多太阳病条文里，去看太阳病被后面一大串什么抵挡汤，什么其他的汤去解，可能就不是太阳病的方子，但是前面挂一个太阳病。上次我说，就是阳明病里面，阳明病后面一大串串条文，可能是三阳合病，或并病，并不仅仅是阳明病，是不是。那么在这些条文，就是说了是太阳病，但是后面实际不是太阳病的情况下，其实加一个本字就很明确，本太阳病怎么样怎么样。所以张仲景，就看小青龙里面，伤寒表不解，心下有水气，下面一条41条就是伤寒心下有水气，表不解说都不说就直接跳过去了，因为古代刻字比较麻烦，所以有可能他本来的条文是本太阳病写了两条以后，他直接就写太阳病，就把本去掉了，但是如果是顺畅的读下来的话，读的人应该是读得懂的。但是可能排列错简以后，就是顺序有些不一样以后，就以为是太阳病，读的不那么明白了，其实是很多条文是本太阳病。所以你再看266，267，包括279，一定是要放在少阳篇和太阴篇的条文下面吗？也不一定，放在太阳篇里也可以。