同卵双生患儿报告-MERS
同卵孪生儿轻度脑病合并双侧脑深部白质、胼胝体压部可逆性损害
摘要
同卵双胞胎兄弟在7岁、9.7岁（患儿1）10.7岁（患儿2）出现轻度脑病。患儿1在第二次发作时患有甲型流感，但在第一次发作时没有明显的触发因素。患儿2的触发因素尚不清楚。两例患儿的神经学特征包括短暂的面部麻木、左臂无力、构音障碍和步态障碍。弥散加权图像显示胼胝体压部和双侧脑深部白质高信号。这些病变的特点是轻度脑炎/脑病与可逆性孤立胼胝体压部病变。所有三次发作均使用甲基强的松龙冲击治疗。患儿2和患儿1在第一次发作时也使用阿昔洛韦。患者1在第二次发作期间接受抗流感药物和静脉注射免疫球蛋白。两例患儿均痊愈，无后遗症。讨论了可能导致同卵双胞胎发生脑病的遗传因素。
引言
胼胝体压部（SCC）的可逆病变，通过磁共振成像（MRI）和弥散加权成像（DWI）检测到，与轻度脑炎/脑病有关。这种公认的疾病被归类为轻度脑炎/脑病伴有可逆性孤立的胼胝体损害（MERS）。病变是由多种感染源引起的，包括流感病毒、轮状病毒、大肠杆菌、腮腺炎和腺病毒。此外，与SCC相关的脑深部白质对称可逆病变在MERS患者或流感相关脑炎/脑病（IAEE）患者中也有报道。IAEE患者临床症状和体征较轻，可完全康复，结果和仅患有MERS患者相似。对15.5%（15/97）的日本IEAA患者进行脑MRI检查并分析，发现主要为MERS。
我们报道了在同卵双胞胎三次轻度脑病发作，包括其中一次IAEE。脑病的发病年龄7.0~10.7岁，磁共振特征性表现为胼胝体压部可逆性病变和脑深部白质病变。我们还讨论了可能增加同卵双胞胎患MERS或IAEE的易感因素。
病例报告1
患者1是同卵双胞胎中先前健康的哥哥。7岁时，他主诉身体不适，左臂乏力，步态不稳。他神志清楚，没有出现异常的神经反射。实验室资料包括血液和脑脊液检查数据无明显异常。然而，脑磁共振DWI显示双侧脑深部白质存在高信号，提示脑病。脑白质压部未见病变（图1）。虽然肺炎支原体抗体阳性，但确切的感染触发因素尚不确定。他接受了甲基强的松龙（mPSL）冲击治疗，随后强的松逐渐减量和阿昔洛韦抗病毒治疗。后来发现发现他的单纯疱疹病毒（HSV）-IgM检测结果呈阴性。几天后，他的症状有所改善，一周后随访，脑MRI内信号明显减少。虽然他的脑电图（EEG）异常，双侧顶叶区域有尖波，但是没有癫痫发作的证据。
患者1在9.7岁时感染甲型流感。他开始发热（37.8℃），短暂性嗜睡，无法行走和交流。包括血液和脑脊液检查在内的实验室检查无明显异常。脑磁共振DWI示胼胝体压部及双侧脑深部白质高信号病变，提示IAEE（图1）。他接受了水合帕拉米韦（一种抗流感药物）、mPSL冲击治疗和静脉注射免疫球蛋白治疗。他的临床症状在几天内迅速好转。然而，3月后随访进行脑MRI检查在脑深部白质中仍然存在着降低和模糊的高信号（资料未显示）。虽然脑电图异常，显示右侧颞叶区有尖峰波，但患者没有癫痫发作。他完全康复了，没有后遗症。
病例报告2
患者2是此前健康的同卵双胞胎弟弟，他在10.7岁时出现一过性面瘫和左臂无力。包括血液和脑脊液在内的实验室结果未见明显异常。然而，脑磁共振DWI显示胼胝体压部和双侧脑深部白质存在高信号病变，提示脑病（图2）。虽然肺炎支原体抗体阳性，但确切的感染触发因子尚不清楚。他接受了甲基强的松龙冲击治疗，随后改为泼尼松龙逐渐减量，和阿昔洛韦抗病毒治疗。几天后临床症状消失，脑电图正常，完全恢复，无后遗症。一个月后进行脑磁共振扫描随访显示胼胝体压部完全消退，但深部白质仍有小的残留病灶（数据未显示）。两名患者的抗核抗原检测均呈阳性；患者1滴度为80（正常为<40），患者2滴度为160（正常为<40）均无胶原蛋白病症状。虽然我们的患者的磁共振成像不符合急性坏死性脑病（ANE），为了进一步阐明遗传易感性，我们提出了对于编码核孔蛋白Ran结合蛋白2（RANBP2）的基因遗传分析，因为此蛋白在复发或家族性急性坏死性脑病病例中有报道；然而，这家人拒绝基因研究。
讨论
我们报道了三次轻度脑病发作的同卵双胞胎。两者都表现出与白质相关的MERS的脑部MRI特征性病变。虽然患者接受了甲基强的松龙冲击治疗和抗单纯疱疹病毒或抗流感病毒治疗，大脑神经症状短暂，病程温和，完全康复，无后遗症。患者1的第二次发作明显是IAEE（流感相关脑炎/脑病），但其他的两次发作的确切病因尚不清楚。实验室资料排除了单纯疱疹病毒性脑炎、雷氏综合征或遗传代谢等先天性缺陷。
髓内水肿和/或炎性浸润被认为是胼胝体压部或脑白质病变脑磁共振DWI高信号的原因。需要强调的是，脑白质病变与胼胝体压部病变一样，是可逆的，症状轻微，患者预后良好。然而，白质病变可能引起短暂的运动障碍。事实上，我们的双胞胎也都有短暂的左臂无力。虽然我们的患者接受了甲基强的松龙冲击治疗和/或阿昔洛韦治疗，但关于治疗MERS患者的最佳了方案仍存在争议。目前还没有特效的治疗方法。这可能是细胞因子促进了MERS的发展，因此一些医生更喜欢使用类固醇冲击疗法。这是目前研究中使用的方法。MERS的结果总体上是良好的，但是报道称MERS并不总是可逆的。因此，我们在随访1至3个月的患者脑磁共振成像中发现脑白质中存在小的残留病变，这表明有必要进行长期仔细的观察。
在同卵双胞胎中发生MERS的遗传因素尚不清楚。在过去，有报道称2岁和6岁的姐妹患有MERS。在15岁的双胞胎的急性小脑炎病例报道中提示，相同的遗传易感性发挥了作用。急性坏死性脑病多为偶发性、非复发性；然而，家族性或复发性病例很少报道。尽管我们的双胞胎的MRI结果与ANE中丘脑和脑干典型坏死性病变的结果不一致，但我们希望通过RANBP2基因分析来阐明双胞胎的发病机制，以确定家族性MERS是否也显示RANBP2突变。不幸的是，这个家庭拒绝了任何基因研究。有报道称，在双胞胎中，基因因素与同一疾病的发生有关，尽管不是神经方面的。特异性HLA分型与亚急性甲状腺炎或局灶性肌炎的发生有关。然而，目前还没有资料显示特定的HLA分型与MERS发生之间的相关性。
结论
总之，我们报道了发生在同卵双胞胎中的MERS。虽然共同的遗传背景怀疑是导致MERS的易感性的一个因素，但未来的研究需要明确MERS发病的确切的致病因素。
图1 双胞胎哥哥（患者1）第一次发作时脑磁共振成像（MRI）弥散加权成像（DWI）显示仅在双侧脑深部白质（A轴位）和第二次发作时脑深部白质（B，轴位）、在胼胝体压部（SCC）（C，轴位）及脑深部白质和胼胝体压部同时（D，冠状位）存在高信号病变。3个月后随访脑磁共振显示胼胝体压部病灶完全消退，但脑深部白质仍有小的残留病灶（资料未显示）。
图2 双胞胎弟弟（病人2）脑磁共振成像（MRI）弥散加权成像（DWI）显示双侧脑深部白质（A；轴位）、胼胝体压部（B；轴位）和双侧脑深部白质和胼胝体压部同时（C；冠状位）高信号病灶。一个月后随访行脑磁共振成像显示胼胝体压部病灶完全消退，但脑深部白质仍有小的残留病灶（资料未显示）。