中医知识分享，揭开三甲复脉汤中“三甲”的奥秘

作者：徐太医

《温病条辨》中著名的急救方剂“三甲复脉汤”由炙甘草6钱，干生地6钱，生白芍6钱，麦冬5钱，阿胶3钱，麻仁3钱，生牡蛎5钱，生鳖甲8钱，生龟版1两组成，而正是由于这最后三味甲壳类药物被称为“三甲复脉汤”，且在原方记载加减应用的原文中（剧者，加甘草1两，地黄8钱，白芍8钱，麦冬7钱，日3夜1服）并未提及这三味药物，而中药中的甲壳类药物众多，为何独取这三味来达到“复脉”的效果，其中大有讲究。

“温病后期，热烁肝肾之阴，虚风内动之手指蠕动，甚则心中痛，舌干齿黑，唇裂，脉沉细数”

这是对三甲复脉汤对应症候的典型描述之一，我们截取其中的细节来看：第一个代表性症状——脉沉细数：“为肾脏阴伤，用补中升阳法”（《王旭高临证医案》）。《伤寒医诀串解》则进一步指出，“少阴病脉沉细数，病为在里，不可发汗三句，言少阴自有表里。”而另一个代表性症状是——手指蠕动：《温病指南·卷上·风温下焦篇》指出：“手指蠕动者，真水受亏，不能涵木也，急防痉厥，二甲复脉汤主之。”

到这里，我们先引出了二甲复脉汤——《温病条辨》卷三提出的二甲复脉汤，直接在组成的文字部分指出：加减复脉汤加生牡蛎5钱，生鳖甲8钱。这里还以虚劳案明其用法：陈某，十九岁，脉虚数，头目眩冒，暮有微热，饮食少减，面似桃花，身如柳叶，与二甲复脉法。二甲复脉，防痉厥之渐，即痉厥已作，亦可以二甲复脉止厥。兹又加龟版名之三甲者，以心中大动，甚则痛而然也。心中动者，火以水为体，肝风鸱张，立刻有吸尽西江之势，肾水本虚，不能济肝而后发痉，既痉而水难淬补，心之本体欲失，然大动也。甚则痛者，阴维为病主心痛，此证热久伤阴，八脉丽于肝肾，肝肾虚而累及阴维，故心痛，非如寒气客于心胸之痛可用温通，故以镇肾气、补任脉、通阴维之龟版止心痛，合入肝搜邪之二甲，相济成功也。

《本草经疏》认为：鳖甲主消散者以其味兼乎平，平亦辛也，咸能软坚，辛能走散，故《本经》主症瘕、坚积、寒热，去痞疾、息肉、阴蚀、痔核、恶肉；《别录》疗温疟者，以疟必暑邪为病，类多阴虑，水衰之人，乃为暑所深中，邪入阴分，故出并于阳而热甚，入并于阴而寒甚，元气虑赢，则邪陷而中焦不治，甚则结为疟母。甲能益阴除热而消散，故为治疟之要药，亦是退劳热在骨及阴虚往来寒热之上品。血瘕腰痛，小儿胁下坚，皆阴分血病，宜其悉主之矣——可以说，在补益方面，鳖甲和牡蛎已经发挥了对肝肾补益的主要作用，那么龟板的意义何在呢？

止心痛！——现代药典记载的龟版功能主治为：滋阴，潜阳，补肾，健骨。治肾阴不足，骨蒸劳热，吐血，衄血，久咳，遗精，崩漏，带下，腰痛，骨痿，阴虚风动，久痢，久疟，痔疮，小儿囟门不合。殊不知《本草衍义》只记载了一条——补心。《雷公炮制药性解》认为其入心、脾、肝三经，而《本草经疏》认为龟版专入足少阴经——可以说，这是一个有些冷门的应用，《丹溪心法》中降阴火，补肾水的大补丸是一个典型的例子：龟版（酥炙）六两，黄柏（炒褐色）、知母（酒浸，炒）各四两，熟地黄（酒蒸）六两。上为末，猪脊髓蜜丸。服七十丸，空心，盐白汤下——《古方选注》评论为：龟版潜通其脉，伏藏冲任之气，使水不妄动，心肾相交，唯有抑制住肾水，才能实现对心痛这一症状的控制作用——然火有余则少火化为壮火，壮火食气，若仅以滋水配阳之法，何足以导其猖厥之势，故必须黄柏、知母之苦寒入肾，能直清下焦之火者，以折服之，龟为北方之神，其性善藏，取其甘寒益肾，介类潜阳之意，则龙雷之火自能潜藏勿用。