大脑中动脉动脉瘤的外科治疗
虽然大脑中动脉动脉瘤(MCAA)较为常见,但进行系统报道的大宗病例较少。原因可能是,MCAA虽然常见,但处理起来没有特殊性,治疗结果亦不尽如人意。由于缺乏充足的侧支循环,大脑中动脉(MCA)及其分支闭塞后,多数病例会出现严重的脑梗死甚至死亡,尤其在急性出血早期(蛛网膜下腔出血(SAH)后1天)或早期行手术者(SAH后2-3天)。Dandy在早期的动脉瘤研究中认为,MCAA手术风险太大,甚至不提倡手术治疗。目前,尽管多数作者致认为仅有少数MCA不宜手术,但相对前循环的其他动脉瘤来说,MCAA的处理仍存在很多问题。由于解剖上的因素,加之常合并血肿,MCAA一般不适合介入治疗,因此神经外科医生的重点应放在安全的手术治疗上。
对于破裂的MCAA,手术时机的选择十分关键。发生SAH者,及早手术(72小时之内)可通过两个因素对结果产生有利影响,一是可以防止再次出血,二是手术后可允许医生通过静脉滴注尼莫地平和HHH(血液稀释 hemodilution,扩溶 hypervolemia,升压 hypertention)等治疗防止及治疗血管痉挛。对于状况极差(Hunt和Hess5级)且无明显血肿的病人,早期手术的好处并不明显,延期手术可能较被认同。根据我们的经验,如果病人病情稳定或有所改善,即可行手术治疗,否则,出血点未被控制,防止血管痉挛的治疗(如HHH)将很危险,因为动脉瘤没有消失。手术并发症的发生率与病人的分级并无直接关系。在随机无选择性偏差的资料,如本组资料中,总有一些病人因出血过多病情严重而来不及进行任何治疗。而有些选择性资料中,因为有些病人几小时内即可死亡,未能被送至治疗中心,使之排除在统计资料之外,致使产生好的统计结果。本组病例,未手术的原因包括,原发或再出血所致状况极差者,高龄者,技术受限以及拒绝手术者,约占总数的11%。破裂动脉瘤早期手术成功者占60%,但近几年这个数字已经增长。
显微夹闭大脑中动脉二分叉处动脉瘤
翼点开颅是暴露MCA动脉瘤的理想入路。患者取仰卧位，颈轻度过伸，头向对侧偏30度以使侧裂垂直于地面。通常不需要切除眶壁和额叶下过度分离，但蝶骨嵴外侧部需要切除。需要指出的是，在开皮时尽量保留颞浅动脉以备血管搭桥之需。
与前交通动脉瘤相较，MCA动脉瘤在行翼点开颅时外侧裂分离的范围大，尤其是朝向后方的M1段动脉瘤。
通过测量自M1起始至动脉瘤的距离和动脉瘤到颧弓的垂直距离，我再决定开颅范围和侧裂分离程度。虽然，对于小型和中型未破裂动脉瘤较微创的直切口已足够，但首要目标应该是保证控制近端血供和充分暴露术野。
MCA动脉瘤通常比想像中更靠侧裂后部。初学者最容易犯的错误就是对动脉瘤的位置判断失误，以致在侧裂内过度向前和向深面分离。典型的MCA分叉处动脉瘤位于侧裂岛叶段前界后1.5-2.0cm，颞上回和颞中回深面2.0cm。
如果是大型动脉瘤或伴钙化，多种瘤夹设计在关闭瘤颈的同时也可保护M2分支和穿支血管。跨血管夹可保护在瘤顶附近且不能安全分离的穿支血管。如果瘤颈粥样硬化或钙化，可导致叶片不能将瘤颈完全关闭。此时可能需要加固夹（位于第一个动脉瘤夹之上）、叠瓦夹或跨血管夹（远端夹持力更强）。如果钙化位于瘤颈近端，夹闭瘤颈的同时可阻断载瘤动脉或穿支血管。此时，可以跨血管夹沿钙化处关闭瘤颈稍远侧，然后以直型夹加固其上以关闭瘤颈近侧。此串联构造和其他方式在放置永久夹章节有讨论。
对于大型宽颈动脉瘤，可用两个直型或微弧型夹关闭瘤颈，其中一个瘤夹与M2分支平行。但应注意使两个瘤夹相互靠近或稍重叠以完全关闭瘤囊。
对于大型或巨大型动脉瘤，如果临时夹闭不能使动脉瘤塌陷满意且不能良好把控远侧血供，可以小型留置针刺破瘤顶，以吸引器自留置针尾端吸引减压。
图1:大型粥样硬化性动脉瘤通常需多枚瘤夹才可达到完全关闭。因为瘤颈部钙化使第一枚瘤夹不能完全闭合。
图2:年青患者发育不良性MCA动脉瘤，需要创造性夹闭策略。
非二分叉处MCA动脉瘤的手术策略
除了二分叉处动脉瘤外，其他部位MCA动脉瘤应根据具体位置进行具体处置。如果有豆纹动脉发出，M1段动脉瘤常朝向上方。瘤顶可埋藏于前穿质，分离时应注意隔离并保护豆纹动脉。
小直型动脉瘤夹通常可完全阻断M1动脉瘤，但术者应留意保护起源于瘤颈的穿支血管。临时阻断M1或牵拉这些细小血管，就可损坏或闭塞之。向下和向前指向的颞前动脉动脉瘤更易暴露，但是此类动脉瘤多宽基底，常需要在临时阻断M1条件下以双极对动脉瘤塑形。此方法可暴露并完全阻断瘤颈。小弧型夹最理想。
大部分MCA远端动脉瘤（M3和M4）属霉菌性或创伤性动脉瘤。它们通常是夹层动脉瘤且易破裂，可通过孤立或切除治疗，根据部位和同侧代偿情况决定是否行血流重建。如果是感染性动脉瘤，可先抗菌治疗，因为有的可自行消失。
其他类型MCA动脉瘤
对于巨大型动脉瘤，可能需减容处置或以串联夹进行瘤体塑形。具体可参考巨大MCA动脉瘤章节。