直肠癌的放射治疗-2020 ASTRO 临床实践指南
2020年10月，美国肿瘤放射治疗协会（ASTRO）正式推出直肠癌放射治疗临床实践指南。
1. 该指南覆盖全新辅助治疗（TNT）、非手术治疗（NOM）、选择性放疗等热点问题；
2. 该指南制定专家共19名，通讯作者为M.D.Anderson 癌症中心的腹部放疗医生Prajnan Das 教授。
1. 直肠癌，推荐盆腔MRI用于术前临床T和N分期-强烈推荐，中等质量证据；
2. II-III期直肠癌，推荐新辅助放疗-强烈推荐，高质量证据；
3. 对于低复发风险II期直肠癌，经多学科讨论后，可以不做新辅助放疗-有条件推荐，中等质量证据；
低复发风险定义：T3a/bN0肿瘤位于距离肛门＞10cm，且MRI确定的环周切缘≥2mm，同时MRI下的无壁外血管受侵（EMVI）；
T3a/b=1-5mm肿瘤侵出肌层；
4. 对于T1-2N0 直肠癌，如果需要APR手术时，有条件推荐新辅助放疗，以提高保留括约肌的机会，以有可能转化为保留肛门的直肠癌低位前切除-有条件推荐，专家观点；
5. 如果需要放疗，推荐术前放疗而不是术后放疗-强烈推荐，高质量证据；
1. 对于接受新辅助放化疗患者，推荐常规同步放化疗50-50.4Gy/25-28次-强烈推荐，高质量证据；
2. 对于接受新辅助短疗程放疗患者，推荐25Gy/5次，不同步化疗-强烈推荐，高质量证据；
3. 对于接受新辅助放化疗患者，仅5-FU或卡培他滨推荐放疗同步增敏化疗-强烈推荐，高质量证据；
4. 对于接受新辅助治疗，单纯应用化疗（FOLFOX或CAPOX）仅有条件推荐于临床试验-有条件推荐，低质量证据；
5. 对于接受新辅助治疗，无预示较高肿瘤复发风险因素，推荐放化疗或短疗程大分割放疗-强烈推荐，高质量证据；
预示较高肿瘤复发风险因素包括：T3肿瘤距离肛门≤5cm或MRI下环周切缘＜2mm；cT4肿瘤或cN2, MRI下壁外血管受侵（mrEMVI）
6. 对于接受新辅助治疗，无预示较高肿瘤复发风险因素，有条件推荐（1）长疗程同步放化疗前或后，给予多药联合化疗（FOLFOX或CAPOX）；（2）短疗程大分割放疗后，给予多药联合化疗（FOLFOX或CAPOX）-有条件推荐，低质量证据；
预示较高肿瘤复发风险因素包括：T3肿瘤距离肛门≤5cm或MRI下环周切缘＜2mm；cT4肿瘤或cN2, MRI下壁外血管受侵（mrEMVI）。
7. 对于接受新辅助治疗，有预示较高肿瘤复发风险因素，有条件推荐（1）长疗程同步放化疗前或后，给予多药联合化疗（FOLFOX或CAPOX）；（2）短疗程大分割放疗后，给予多药联合化疗（FOLFOX或CAPOX）-有条件推荐，中等质量证据；
预示较高肿瘤复发风险因素包括：T3肿瘤距离肛门≤5cm或MRI下环周切缘＜2mm；cT4肿瘤或cN2, MRI下壁外血管受侵（mrEMVI）-强烈推荐，高质量证据；
8. 对于接受全新辅助治疗（TNT）治疗患者，新辅助化疗作为TNT策略一部分，推荐3-4个月的FOLFOX或CAPOX方案，不推荐联合其他药物，靶向药物或免疫药物-强烈推荐，中等质量证据；
9. 对于接受新辅助放化疗，无进一步新辅助化疗计划，放疗与手术之间的时间间隔推荐6-11周-强烈推荐（≥6周，高质量证据；6-11周，中等质量证据）
10. 对于接受新辅助短疗程放疗，无进一步新辅助化疗计划，放疗结束与手术之间的时间间隔推荐≤3天或4-8周-强烈推荐，中等质量证据；
优选4-8周的间隔时间，4-8周可能有手术之前的降期作用。
1. 非手术治疗有条件推荐于，经过MDT讨论后，患者取得临床完全缓解，同时满足下列条件：
a.患者将永久性结肠造口或TME手术后大便不完全失禁，同时
b.拒绝TME手术，同时
c.同意紧密随访
-有条件推荐，中等质量证据；
2. 新辅助放化疗 局部切除有条件推荐于，经过多学科讨论T2N0患者，同时满足下列条件：
a.患者将永久带结肠造口或TME手术后大便不完全失禁，同时
b.拒绝TME手术，同时
c.局部切除术后≤ypT1和R0切除，同时
d.同意紧密随访
-有条件推荐，中等质量证据；
理想人群：距离肛门8-10cm，病理类型好，肿瘤直径＜4cm
3. 如果患者考虑非手术或局部切除，推荐常规分割同步放化疗，50-54Gy/25-30次-强烈推荐，中等级别证据；
4. 如果患者考虑非手术或局部切除，有条件推荐常规分割同步放化疗之外的诱导或间歇期巩固化疗-有条件推荐，中等质量证据；
5. 如果患者考虑非手术或局部切除，评价治疗反应，强烈推荐治疗结束后2-3个月，应用盆腔MRI，腹部/盆腔CT，和结直肠镜，肛诊评估-强烈推荐，中等质量证据；
6. 如果患者接受了非手术或局部切除，推荐密切随访检查，治疗结束后2年内，每3个月行结直肠镜和肛诊检查，随后每6-12个月检查一次；MRI检查，治疗结束后2年内，每3-6个月检查一次，随后每6-12个月检查一次-强烈推荐，中等质量证据；
随访需要至少持续5年时间。
1. T3-4和/或N 直肠癌患者，CTV包括直肠，系膜淋巴结，骶前区淋巴结，髂内淋巴结，闭孔淋巴结-强烈推荐，高质量证据；
2. 如果肿瘤累及盆腔前器官，如前列腺，精囊腺，子宫，阴道，膀胱，CTV有条件推荐包括髂外区域淋巴结-有条件推荐，低质量证据；
3. 如果肿瘤累及肛管，CTV有条件推荐包括髂外区域淋巴结和腹股沟区域淋巴结-有条件推荐，专家意见；
4. 有条件推荐IMRT/VMAT技术-有条件推荐，低质量证据；
IMRT/VMAT技术更适合需要包括髂外或腹股沟区域淋巴结时或当3DCRT可能会导致较高毒性反应时。
5. 如果采用IMRT/VMAT技术，有条件推荐每天的在线影像校正-有条件推荐，专家意见；
6. 如果CTV不包括腹股沟区域淋巴结，有条件推荐患者俯卧位方式固定照射-有条件推荐，低质量证据；
1. 同步放疗的化疗方案仍然推荐5-Fu或卡培他滨，尽管德国的CAO/ARO/AIO-04临床试验表明奥沙利铂加入延长了DFS，对于年轻患者也延长了OS。但其他临床试验如NSABP-R04、STAR-01研究显示3-4级不良事件增加。
2. 全新辅助治疗（TNT）有条件推荐，复发风险不同，证据质量不同。
对于较高肿瘤复发风险因素包括：距离肛门≤5cm或MRI下环周切缘＜2mm；cT4肿瘤或cN2；MRI下壁外血管受侵（mrEMVI），TNT有条件推荐，可以降期，较早消灭亚临床病灶，提高治疗耐受性，为中等质量证据。
对于低肿瘤复发风险，TNT有条件推荐，较术后辅助化疗，可能提高患者耐受性，但可能会过度治疗，为低质量证据。
如果给予TNT，通常是3-4个月FOLFOX或CAPOX方案，于同步放化疗前或后，或短疗程大分割放疗后，目前还缺少关于先后顺序的研究。
对于环周切缘阳性患者，可以先给予放疗，再给予化疗，可以提高降期率。
3. 对于非手术治疗的等待和观察，只是有条件推荐，中等质量证据。如果采取非手术治疗或局部切除，放疗剂量推荐50-54Gy，提高放疗剂量尚无高质量证据。
4. 对于接受新辅助治疗，单纯应用化疗（FOLFOX或CAPOX）仅有条件推荐于临床试验。国内FOWARC研究，单纯化疗与放化疗在DFS或局部复发风险无差别，但该临床研究不允许非劣效对比，同时该研究显示放疗的加入提高了pCR率。因此单纯新辅助化疗仅推荐用于临床试验，也期待另一个相似研究，PROSPECT临床试验结果。
5. 对于2020年ASCO报道的几个大的临床试验的结果并未列入该指南中，包括：
1）RAPIDO：短疗程大分割放疗 6周期CAPOX方案化疗（TNT模式）较标准三明治治提高了pCR率、降低3年远处转移率。
2）OPRA：在器官保留方面，巩固新辅助化疗组（CNCT）优于诱导新辅助化疗组（INCT）。两者在远处转移控制上，DFS上无区别。
CNCT：先同步放化疗 巩固新辅助化疗模式；
INCT：先诱导新辅助化疗 同步放化疗模式。
3）PRODIGE 23：新辅助mFOLFIRINOX 同步放化疗是安全，明显提高了病理完全缓解率，DFS，无远处转移生存率，OS尚未成熟。
PRODIGE 23临床研究，采用了“王炸组合”，用目前结直肠癌最强的三药 FOLFOXIRI，联合，降期最好的长疗程同步放化疗，但pCR率也不像期待那么高，27.5%。目前几个前瞻性临床试验报道pCR率总结见下表，三药诱导 长疗程同步放化疗的“王炸”组合的pCR率低于CinClare研究和FOWARC研究，与RAPIDO的短疗程大分割放疗类似。
4）PETACC 6研究（2020年10月发表于JCO杂志）：奥沙利铂额外加入同步长疗程放化疗无局部控制、DFS、OS获益。
6. ClinClare研究（国内复旦大学肿瘤医院章真教授为PI的全国多中心临床研究，2020年10月被JCO接收）：基因检测引导的伊立替康 卡培他滨同步放疗，较单纯卡培他滨同步放疗有pCR率的明显提高。
1. PROSPECT临床试验-是否可以不做放疗？（去放疗化）
2. German CAO/ARO/AIO-18临床试验-TNT模式vs.标准治疗模式；
3. NRG-GI002 study (NCT02921256)临床试验-放疗同步5-Fu或卡培他滨基础上联合靶向或免疫治疗；
4. OPRA临床试验-TNT的最佳顺序；
5. TRIGGER临床研究-评估MRI预测指导非手术治疗。