看似TB,实有乾坤

武汉市肺科医院呼吸与危重症医学科II病区病例分享第37期答案

作者:杨澄清

病例回顾:

患者,男,32岁。间断咳嗽咳痰2月伴胸闷1月于2021.2.6日入院。患者2月前无明显诱因咳嗽,咳黄脓痰,无发热、盗汗,无鼻塞、流涕,无恶心、呕吐,无咯血,无呼吸困难,2021.1.2就诊于当地医院,行胸部CT提示右上、中肺见片,斑片状影,密度不均,纵膈淋巴结增多,气管镜提示支气管结核。予以抗感染无好转,遂抗结核(1.6起HREZ至今)治疗,仍间断咳嗽,咳痰,近1周伴胸闷,无心悸,无胸痛,无咯血,2021.2.3再次就当地医院住院,抗感染(左氧氟沙星)、止咳等治疗,无缓解,为求进一步诊治来我院,收入院。

起病来,精神、食欲、睡眠可,大、小便正常,体力、体重无明显下降。

既往史:否认肺结核,糖尿病,乙肝等病史,无药物、食物过敏史,无手术、外伤史。养鸡一年。

体格检查:体温36.2℃,脉搏96次/分,呼吸20次/分,血压125/89mmHg。神清,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,双肺呼吸音清,右上肺闻及少许湿啰音,HR 96bpm,心律齐,未闻及病理性杂音,腹软,无压痛,双下肢不肿,病理征阴性。

辅助检查:2021.1-2月外院资料:胸部CT(2021.2.3):右上、中肺见片,斑片状影,密度不均,似有空洞及钙化影,纵膈淋巴结增多。肺功能:肺功能正常范围。心电图:正常。支气管镜:支气管结核。纤支镜灌洗液检查AFB阴性,TBDNA阴性,Xpert未检出MTB,PPD5u 18x16mm。

入院我院检查:血常规WBC 9×10^9/L ,HB 147g/L,PLT 254×10^9/L,L% 19.40 % ↓、EOS%25.50 % ↑、EOS 2.30×10^9/L ↑;ESR17mm/H,HCRP 28.30 mg/L ↑,PCT正常,尿液分析正常,大便常规正常,生化UA 509 umol/L ↑、GLU 6.95mmol/L ↑余正常,D-Diemr正常,HBV,HCV,HIV,梅毒阴性,肿瘤标志物正常,G+Gm阴性,曲霉菌IgG阴性,隐球菌荚膜抗原阴性,PPD强阳性,T-SPOT阳性,支衣原体抗体阴性。支气管镜气管正常,隆突锐利。右上后段支气管灰黄色脓性分泌物完全堵塞,抽吸清除后见管壁充血、肿胀,黏膜粗糙、皱缩,管腔尚通畅,于此钳夹2钳,少量出血,速度一般,自凝可。支气管镜灌洗液STB阴性,TBDNA阴性,TBRNA阴性,Xpert阴性,十三项病原体核酸阴性,普通细菌培养阴性, 真菌培养提示白假丝酵母菌阳性,药敏均敏感。支气管镜下粘膜活检病理粘膜慢性炎。

2021.2.3胸部CT

2021.2.7我院胸部CT

增强CT

支气管镜下观:

右上支气管粘膜活检病理:

病史小结:

  1. 年轻男性,慢性病程

  2. 咳嗽、咳痰及胸闷症状

  3. 实验室检查阳性:血EOS明显升高;PPD强阳性,T-SPOT阳性;BF 培养出白假丝酵母菌

  4. 胸部CT右上肺后段斑片状实变影(主体病变呈扇形)伴播散灶,内可见含气空腔(假空洞),近端病灶内可见高密度似钙化影,纵隔淋巴结增大

  5. 支气管镜右上支气管后段脓性分泌物完全堵塞支气管,病理提示粘膜慢性炎

  6. 抗结核治疗1月无效

对外院肺结核诊断初步分析:

支持点:

  1. 年轻男性,中国为结核高流行国,结核常见

  2. 慢性咳嗽咳痰伴气促,症状符合

  3. 胸部CT右上肺后段为主病变,为结核好发部位,斑片影、伴播散灶、似可见含气空洞,病灶内似乎可见钙化,影像学符合肺结核改变

  4. PPD强阳性,T-SPOT阳性,支持结核感染

  5. 抗感染无效

CT影像的表象分析:

根据以上“CT影像学解读”应符合肺结核影像学改变

结合2017年我国肺结核行业诊断标准,此病例符合菌阴肺结核诊断标准,可给与诊断性抗结核治疗,然而抗结核治疗1月无效,需进一步核实诊断。

回头分析,此例非常重要一条临床信息即血EOS明显升高!

从血EOS升高伴肺部浸润,我们可以启动嗜酸性粒细胞相关性肺病(ELD)诊断及鉴别诊断流程

回头再仔细分析胸部影像学:

通过重新分析影像

结合患者EOS明显升高,结合支气管镜下后段黏液栓完全堵塞右上后段支气管(从气管镜图3似乎后段及前段均堵塞,时间久远因气管镜报告描述堵塞后端不排除视觉角度问题,但不影响分析),影像学右上后段近端高密度影结合支气管镜考虑高密度黏液栓,远端肺实变伴肺不张,可见近端支气管扩张,远端伴小斑片、树芽、结节等播散灶,含气空腔为扩张支气管,综合分析病因直指变应性支气管肺曲霉病(ABPA)

同步完善检查TIgE 4506ku/l,烟曲霉特异性IgE 19.4ku/l↑

备注:(患者外院肺通气功能正常,舒张试验阴性,但未做支气管激发试验,当时我院因试剂问题未做激发试验,从临床胸闷症状需考虑患者支气管哮喘)

最终诊断:ABPA,结核感染

给与泼尼松及伏立康唑治疗后患者症状明显缓解,伏立康唑治疗3月停药,目前维持泼尼松5mg qd,复查未复发。

治疗后复查胸部CT遗留少许纤维条索及支气管扩张

补充小知识点ABPA典型及不典型影像以及诊断标准及治疗

case1  典型ABPA:中心性支扩合并黏液栓(手套征、牙膏征等)

小结:

  1. 重视临床任何异常信息,如此例患者有明显的外周血ESO升高时需启动相应ELD鉴别诊断流程(尤其是常见的寄生虫、ABPA、淋巴瘤等鉴别)

  2. 菌阴肺结核抗结核治疗1月无效需及时评估诊断

  3. 影像学分析需细致,ABPA典型影像学表现为中心性支扩+黏液嵌塞征。其他包括支气管扩张,树芽征,小叶中心性结节等。不典型包括黏液嵌塞支气管后形成肺不张(肺实变),局部肿块样表现等。

  4. 支气管结核病原学阳性率高,如考虑支气管结核而结核病原学阴性,诊断需慎重。PPD/T-SPOT代表结核感染,由于我国为结核高流行国,仅可作为辅助诊断价值。

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