衡道病理文汇 | 纵隔良性上皮样神经鞘瘤一例
今天的衡道病理文汇，是由解放军第101医院病理科李巧转老师带来的神经鞘瘤病例，和小衡一起读读吧。
欢迎各位病理同仁投稿，分享学习、工作所得。点击文末「阅读原文」了解投稿详情。
神经鞘瘤（Schwannoma）是常见的由施万细胞构成的良性神经鞘肿瘤，第四版WHO分为经典型、细胞性、丛状、黑色素性，陆续又有退变性、腺样/假腺样、上皮样、微囊性网状、富于细胞性丛状、神经母细胞瘤样等亚型报道，本文报道一例纵隔上皮样神经鞘瘤，并就其临床病理学特征、组织学特点及鉴别诊断进行分析。
解放军第101医院
李巧转
患者，男性，58岁，因「体检发现右肺占位2天」于2018-6-13入院，有高血压病史，入院后行胸腹部增强CT检查示：胸6-8椎体水平右侧占位，神经源性肿瘤可能。血液肿瘤指标：糖类抗原72-4 14.75KU／L、神经元烯醇化酶14.13ug／L、癌胚抗原5.56 ug／L、糖类抗原199 25.32 KU／L、非小细胞肺癌抗原1.58 ug／L；于6-27胸腔镜下后纵隔肿瘤切除术，术中可见脊柱旁一8×6cm椭圆形质硬肿物，宽基，活动度差。
大体检查：灰白色碎组织一堆，总计9×8×3cm，部分结节状、表面有包膜，切面灰白色质密、硬，略呈编织状。
镜下：瘤组织形态多样，富于胶原，长梭形瘤细胞弥漫或束状分布，其内散在分布小簇或条索状上皮样瘤细胞巢，瘤细胞小圆形，卵圆形或胖梭形，部分瘤细胞胞浆空泡状，呈脂肪母细胞样。瘤细胞形态温和，可见包膜下淋巴细胞套。免疫表型：Vim+、S100+、NSE+、CD56+ 、Calretinin+、 CD34 +、（Syn 、CD99、 MC、 GFAP、 AE1/AE3、 CD31、 SMA、 Des、 BCL-2、 EMA、 CK5/6均阴性）。
上皮样细胞小巢状、片状或条束状排列
上皮样瘤细胞核圆，空泡状，核膜明显，核仁嗜酸、居中；部分呈梭形，与上皮样细胞之间有移行，部分胞浆黏液样
间质胶原样或黏液变性
Vim、S-100、CD56、CD34（左上、右上、左下、右下）
病理诊断
纵隔上皮样神经鞘瘤
讨论
上皮样神经鞘瘤是神经鞘瘤的特殊亚型，由Kidblom等在1998年首先报道5例〔1〕，多见于中年人，无性别差异，好发于躯干和四肢，多位于真皮或皮下，发病部位广泛，也有位于结肠、腮腺面部神经、腰椎硬模〔2-4〕等的病例报道，其特征性表现为肿瘤细胞呈上皮样，小簇状、巢状，束状或单个散在分布，间质胶原化或黏液变性，瘤细胞核圆，空泡状，核膜明显，核仁嗜酸、居中；可见梭形细胞成分，与上皮样细胞之间有移行。免疫组化，几乎所有上皮样神经鞘瘤都弥漫表达S-100，不表达EMA及色素细胞标记，部分表达GFAP。本例发生在纵隔，镜下形态典型，免疫组化神经内分泌标记NSE、CD56 、S-100弥漫强阳性，同时Vim、CD34弥漫阳性，而AE1/AE3、EMA 及 CK5/6等标记阴性，都支持上皮样神经鞘瘤的诊断。
鉴别诊断
上皮来源的其他肿瘤
上皮来源的其他肿瘤，上皮标记阳性，神经标记阴性。
上皮样恶性外周神经鞘瘤
上皮样恶性外周神经鞘瘤MPNST（Malignant peripheral nerve sheath tumours）易于复发和转移，大部分上皮样MPNST细胞中-重度异型增生，常见地图样坏死和丰富的核分裂（≥3个/HPF），然而部分低级别MPNST与非典型性上皮样神经鞘瘤区分则十分困难，此时则建议将肿块完全切除〔5-6〕。
混杂型神经鞘瘤-神经束膜瘤
混杂型神经鞘瘤-神经束膜瘤，肿瘤一般无包膜，由纤细的神经束膜细胞和混杂的胖梭形施万细胞组成，呈交织状、席纹状或旋涡状结构，细胞之间有多少不一的胶原纤维，免疫组化：胖梭形施万细胞S100+，然而细梭形神经束膜细胞EMA，GLUT-1，Claudin1阳性,，同时还可以表达CD34。此例镜下可见上皮样区域部分呈短梭形，易可见到细梭形细胞，然而免疫组化S100 、Vim显示弥漫+， EMA-。以此可以鉴别。
神经纤维瘤
神经纤维瘤一般无包膜，神经外弥漫性生长，部分神经纤维瘤局部可呈上皮样称上皮样神经纤维瘤，然而其一般有典型神经纤维瘤的区域，免疫组化S-100的表达在上皮样神经鞘瘤更加弥漫。
预后
上皮样神经鞘瘤多为良性，即便出现细胞学的非典型性，也罕见复发，几无转移，在Hart J总结的58例上皮样神经鞘瘤中，有13例有细胞学的非典型性，核分裂象≥3个/HPF，核大小不一（≥3:1），其中一例肿瘤复发但无转移，认为即便具有细胞学的非典型性，上皮样神经鞘瘤也是良性的，并认为其与上皮样恶性神经鞘瘤组织学上不构成连续性〔5〕。然而在Vickie Y报道65例上皮样神经鞘瘤中，7例有明显细胞学非典型的肿瘤其中3例转化为上皮样MPNST，同时 42%病例肿瘤抑癌基因产物SMARCB1/INI1表达缺失，与95%经典型神经鞘瘤保留SMARCB1/INI1的表达不同，提出上皮样与经典型神经鞘瘤可能具有不同的发病机制，认为具有非典型性的病例形态可能与低级别上皮样恶性神经鞘瘤有延续性〔6〕。此外，根据分子遗传学研究，上皮样MPNST中半数以上存在H3K27me3的低表达或缺失，该标记免疫组化有助于鉴别诊断。然而鉴于低级别上皮样MPNST与具有细胞学非典型性的上皮样神经鞘瘤很难鉴别，此推论尚待更多的病例证实。
参考文献：
1.Kindblom L, Meis-Kindblom JM, Havel G, et al. Benign epithelioid schwannoma. Am J Surg Pathol, 1998,22 (6):762.
2.Ples R , Lazure T , Dimet S , Epithelioid schwannoma of the colon. Report of two cases. Ann Pathol 2007 Jun;27 (3): 243-6.
3.Wewel JT, Mangubat EZ, Patil J, Intradural benign epithelioid schwannoma of the lumbar spine. Neurol India. 2016 Nov-Dec;64(6):1340-1341.
4.Chan AW , Mak SM , Chan GP . Benign epithelioid schwannoma of intraparotid facial nerve. Pathology 2011 Apr; 43 (3 ):280-2.
5.Hart J1, Gardner JM, Edgar M, et al. Epithelioid Schwannomas: An Analysis of 58 Cases Including Atypical Variants. Am J Surg Pathol. 2016 May;40(5):704-13.
6.Jo VY, Fletcher CDM. SMARCB1/INI1 Loss in Epithelioid Schwannoma: A Clinicopathologic and Immunohistochemical Study of 65 Cases. Am J Surg Pathol. 2017 Aug;41(8):1013-1022.