高龄患者（80/85岁以上）脊柱手术安全吗，如何规避风险？
KEYPOINT
1. 术后谵妄是老年脊柱患者最常见的术后并发症，尤其是颈椎手术；
2. 颈椎手术及手术失血量（≥300 mL）与术后谵妄密切相关。高血压和脑血管疾病是术后谵妄的重要危险因素；
3. 手术创伤的增加，特别是手术时间的延长（超过3小时），可能导致严重的并发症；
4. 术前运动功能障碍、手术时间、手术失血量以及融合手术是主要并发症的重要危险因素。建议患者神经功能恶化之前选择手术，术中应尽量减少创伤；
5. 需要对老年患者的手术指征和手术方式选择做出谨慎决定。
随着社会老龄化，手术技术和全麻技术的进步，老年患者对脊柱手术的需求逐渐增大。现在超过 80岁的老年患者进行脊柱手术越来越多，尤其是腰椎手术。围手术期并发症越来越受到关注。然而，关于此类患者围手术期并发症的多中心研究尚未见报道，包括颈椎、胸椎和腰椎病变患者。并发症从轻微到严重,有些甚至危及生命， 现论述如下：
本研究的目的是分析80岁以上颈椎、胸椎和腰椎病变患者术后谵妄与脊柱手术的关系。对262例80岁及以上在35家机构接受脊柱手术的患者进行回顾性多中心研究。观察术后并发症、术后谵妄发生率、患者特异性危险因素和手术危险因素的危险比。结果显示:262例脊柱手术中，59例发生术后并发症(23%)。术后谵妄是最常见的并发症，262例患者中有15例(5.7%)发生，且与高血压、脑血管疾病、颈椎手术及较大的手术失血量显著相关。在多因素logistic回归分析中，颈椎病变手术和预估手术出血量≥300 mL与术后谵妄显著相关。
文章结论认为:颈椎手术及手术失血量（≥300 mL）是高龄患者脊柱手术后谵妄的围手术期危险因素。高血压和脑血管疾病是术后谵妄的重要危险因素，有这些危险因素的患者需要围手术期的精心管理。
图注：脊柱手术部位与术后谵妄的关系，颈椎手术后谵妄明显增多。
图注：多因素Logistic回归分析，颈椎手术及大量失血量（>300ml）是高龄患者脊柱手术后谵妄的围手术期危险因素
图注：术后谵妄的研究综述
80岁及以上患者脊柱手术并发症
本研究的目的是分析80岁以上颈椎、胸椎或腰椎病变患者的脊柱手术并发症。研究对年龄在80岁及以上的患者进行多中心研究，这些患者在35家机构接受了262例脊柱手术。统计并发症发生的频率和严重程度，包括术中和术后并发症。结果显示：262例手术中发生围手术期并发症的有75例(29%)，主要并发症33例(13%)。在多因素logistic回归分析中,年龄超过85岁和估计失血≥500 g与围手术期并发症显著相关,和手术时间≥180分钟与主要并发症显著相关。
结论得出结论:80岁及以上老年患者合并并发症的风险较高。手术创伤的增加，特别是手术时间的延长（超过3小时），可能导致严重的并发症，甚至危及生命。因此，需要对老年患者的手术指征和手术方式做出谨慎的决定。
图注：262例患者（80岁及以上）按年龄分层的人口条形图
图注：多变量分析对围手术期的风险和主要并发症（年龄>85岁，手术时间>180min，失血量>500g）
85岁及以上老年患者腰椎手术的安全性
文章回顾性分析85岁及以上高龄患者行择期腰椎手术的临床资料。使用Charlson共病指数(CCI)、美国麻醉医师协会(ASA)的身体状况、年龄和手术参数作为并发症的潜在预测因素进行分析。结果显示：患者年龄、失血量、CCI评分、ASA分级、接受治疗的级别、融合手术与并发症无统计学意义。手术时间超过180min与并发症相关。
结论建议注意术前选择规划，85岁及以上患者的腰椎手术是可以安全完成的。手术时间越长，并发症的发生率越高。
90岁以上患者脊柱手术后并发症
研究对35例90岁以上接受脊柱手术的患者的手术细节和围手术期并发症进行多中心研究。评估并发症发生的频率和严重程度，并检查患者特异性因素和手术因素的影响。
结果显示:35例患者中19例(54%)发生围手术期并发症，其中术后谵妄11例，多发生在颈椎手术后。主要并发症8例(23%)，包括脑梗死(3例)、冠心病(3例)、肺栓塞(1例)、心绞痛(1例)。术前运动功能丧失、手术时间、估计失血量、内固定融合与主要并发症显著相关。61%的患者术后活动状态得到改善，33%的患者术后活动状态没有变化，2例患者术后活动状态恶化(6%)。
结论得出: 90岁及以上高龄患者脊柱手术后并发症发生率为54%。这些并发症多为谵妄，与颈椎手术密切相关。可能危及生命并延长住院时间的主要并发症发生率为23%。术前运动功能障碍、手术时间、手术失血量（EBL）和融合手术是主要并发症的重要危险因素。这些发现表明，手术时机在患者瘫痪恶化之前是一个重要的考虑，在手术中，应尽量减少手术的创伤。
系列的研究发现，谵妄是最常见的术后并发症。以往的研究也发现，术后谵妄常见于高龄患者，与死亡相关的并发症(如脑血管疾病、住院时间和长时间的住院时间)显著增加有关。术后谵妄的特点是急性发作，神经精神功能波动，注意力不集中，思维紊乱，意识水平改变。颈椎手术后谵妄的发生率为17% ~36%，谵妄一般包括幻觉、幻觉、精神兴奋和定向障碍。
审稿：王庆德
供稿/编辑：张振辉
1.Kobayashi Kazuyoshi,Imagama Shiro,Ando Kei et al. Risk Factors for Delirium After Spine Surgery in Extremely Elderly Patients Aged 80 Years or Older and Review of the Literature: Japan Association of Spine Surgeons with Ambition Multicenter Study.[J] .Global Spine J, 2017, 7: 560-566..
[PMID:28894686；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 28894686]
2.Kobayashi Kazuyoshi,Imagama Shiro,Ando Kei et al. Complications Associated With Spine Surgery in Patients Aged 80 Years or Older: Japan Association of Spine Surgeons with Ambition (JASA) Multicenter Study.[J] .Global Spine J, 2017, 7: 636-641.
[PMID:28989842；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 28989842]
3.Wang Michael Y,Widi Gabriel,Levi Allan D,The safety profile of lumbar spinal surgery in elderly patients 85 years and older.[J] .Neurosurg Focus, 2015, 39: E3.
[PMID:26424343；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 26424343]
4.Kobayashi Kazuyoshi,Imagama Shiro,Sato Koji et al. Postoperative Complications Associated With Spine Surgery in Patients Older Than 90 Years: A Multicenter Retrospective Study.[J] .Global Spine J, 2018, 8: 887-891.
[PMID:30560042；https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ 30560042]