介入术后出现视物重影、烦躁不安，到底发生了什么？（造影剂脑病）

Case 1

患者，女性，56 岁，因「胸闷胸痛半月余」入院。

患者半月前开始出现劳累后胸闷，时有胸前区隐痛，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无全身出汗，无晕厥等不适，遂至当地医院就诊。

行冠脉造影提示：左主干未见明显狭窄，前降支近段、中段、远段多处狭窄，最重约 70%，前向血流 TIMI 3 级；回旋支中段至远段弥漫性狭窄 80～95%，钝圆支近段重度狭窄 99%，前向血流 TIMI 2 级；右冠状动脉近段轻度狭窄 40%，后降支中段重度狭窄 80%, 血流 TIMI 3 级，可见右冠远端向回旋支发出侧枝血流。

初步诊断考虑冠心病、高血压病 3 级（极高危），予以抗血小板聚集、调脂稳斑、降压等对症处理，患者上述症状未见显著改善，后就诊我院心内科。

经术前评估后，患者进行 CAG+PCI 术，术后 2 小时左右突发头晕伴视物旋转、视物重影、恶心，未呕吐。

神经系统查体：血压 130/78 mmHg，心率 90 次/分，神志清，精神萎，言语清晰，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称，双侧瞳孔等大等圆，直径约 3 mm，对光反射存在，眼震（-），伸舌居中，示齿口角不歪，四肢肌力肌张力尚可，指鼻试验尚可，巴氏征阴性。

急诊床边心电图提示：窦性心律、ST-T 改变。急诊复查血常规、肌钙蛋白、肌红蛋白、心肌酶谱、生化全套+电解质、心电图、头颅 CT 等均未见显著异常。

根据患者临床症状、体征以及影像学等辅助检查结果，患者诊断暂不考虑脑梗死、脑出血、急性心肌梗死等，立即予以充分补液、止晕、吸氧等对症处理，后患者上述症状基本缓解。

患者最终临床诊断考虑造影剂脑病（Contrast-induced encephalopathy, CIE）可能。

Case 2

患者，男性，72 岁，因「反复胸闷胸痛 5 天」入院。

患者 5 天前开始出现胸痛，疼痛位于胸骨后，活动后诱发，发作时伴有胸闷及出汗，持续时间约 5～10 分钟，无明显肩背部放射痛，

就诊于当地医院，考虑冠心病可能，予以对症处理后症状较前稍缓解（具体治疗不详）。

5 天来患者胸闷胸痛反复发作，为进一步治疗遂来我院，心电图示 ST-T 改变，肌钙蛋白 0.63ng/ml，拟急性冠脉综合征、高血压病 3 级（极高危）、2 型糖尿病收住我院心内科。

患者入院后积极完善相关检查，经过充分的术前评估后，患者进行 CAG+PCI 术，术后 8 小时左右出现精神躁动、大喊大叫、烦躁不安等阳性精神症状，考虑术后谵妄可能。

查体：神经系统查体未见明显阳性体征，血压 90/60 mmHg，予以镇静、补液、吸氧并停用降压药物等对症处理后，患者上述症状稍有改善。

同时复查急诊心肌酶谱、肌钙蛋白、肌红蛋白、生化全套+电解质、心电图、头颅 CT 等均未见显著异常，暂考虑 CIE 可能。

次日患者出现神志模糊，神经系统查体可见：言语欠清，右侧鼻唇沟浅，右上肢肌力 I 级，右下肢肌力 III 级，右侧巴氏征阳性，急诊复查头颅 CT 提示左侧颞顶枕叶脑梗死。

予以脱水降颅压、补液等对症处理，考虑到患者冠脉内置入数根支架，仍保留双联抗血小板聚集方案（但将替格瑞洛改为氯吡格雷，以降低出血风险）、停用抗凝药物。

结合患者临床症状、体征以及影像学等辅助检查结果，该患者不符合 CIE 诊断标准，最终诊断考虑为分水岭脑梗死。

何谓 CIE？

造影剂脑病（CIE） 是指血管内注射造影剂后出现的罕见神经系统并发症，是造影剂引起的急性、可逆性的短暂性神经功能紊乱 [1]。目前认为其主要发病机制 [2] 为：①血-脑脊液屏障的破坏；②造影剂的直接神经毒性。

研究表明 [3]，正常情况下造影剂不会穿过血-脑脊液屏障，当血-脑脊液屏障的完整性被破坏时，造影剂则会渗透到中枢神经系统内，从而导致直接的神经毒性损伤；与等渗及低渗造影剂相比，高渗造影剂更容易穿透血-脑脊液屏障，引起神经损伤。

CIE 的危险因素包括：男性、高龄、高血压、糖尿病、肾功能损害、造影剂用量大以及既往造影剂不良反应史等。高血压是导致 CIE 最重要的危险因素，因为高血压可损害患者的血-脑脊液屏障，导致大脑的自动调节功能受损 [4]。

目前对于 CIE 的诊断尚无统一的标准，神经系统症状的自发性、快速恢复和头颅 CT 表现可证实 CIE 的诊断 [5]。

有学者 [6] 认为 CIE 的诊断要求神经功能障碍的症状和体征需要满足以下几点：①应用造影剂数分钟或数小时内出现；②症状一般在 48～72 小时内缓解；③排除其他病理过程如脑血管缺血或出血、癫痫发作、代谢异常、动脉夹层、空气栓塞等。

上述案例 1 基本符合 CIE 的诊断要点，案例 2 发病初始时虽各项检查以及神经系统查体未见异常，但随后却出现大面积脑梗死。

由此可见，冠脉造影术后若出现头晕、头痛、视物模糊、躁狂等神经精神系统症状时，需要详细全面的神经系统查体以及完善相关影像学检查。

且头颅 CT 初始阴性以及神经系统查体无阳性体征时并不能排除脑梗死的存在，仍需密切关注患者神志、肢体肌力等神经系统症状体征变化，及时复查头颅影像学，尽可能做到早发现、早诊断、早治疗。

虽然 CIE 发病率相对较低且预后良好，但鉴于进行造影的患者多为高龄、高血压患者，发生 CIE 的风险相对较高。

临床医生在术前应充分考虑到这一风险，并与患者及家属充分沟通。术中和术后密切观察患者，若出现不良反应并考虑为 CIE 时，可进行抗炎、补液、吸氧等对症治疗，以减少 CIE 对患者的损害。

声明：本文为个人查阅文献资料后个人感悟总结，仅代表个人观点。

策划 | 陈文筱

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参考文献

[1] Abhishek Dattani,Laura Au,Kok Hoon Tay,et al.Contrast-Induced Encephalopathy following Coronary Angiography with No Radiological Features: A Case Report and Literature Review[J].Cardiology,2018,139(3):197-201.

[2] Patrick Neilan,Daniel Urbine.A case of contrast-induced encephalopathy[J].BMJ Case Rep,2019, 12(11):e229717.

[3] Torvik A，Walday P.Neurotoxicity of water-soluble contrast media[J].Acta Radiol Suppl，1995，399（399）：221-229.

[4] Tharanga Geethapriya Fernando,Shanika Nandasiri,Sepalika Mendis,et al.Contrast-induced encephalopathy: a complication of coronary angiography[J].Pract Neurol,2020 ,practneurol-2020-002524.

[5] ]Kocabay G,Karabay CY,Kalayci A,et al.Contrast -induced neurotoxicity after coronary angiography [J].Herz,2014,39（4）:522-527.

[6] Spina R,Simon N,Markus R,et al.Contrast -induced encephalopathy following cardiac catheterization [J].Catheter Cardiovasc Interv,2016,90（2）:257-268.