青岛市生育医疗费、生育津贴最新报销标准『欢迎PK』

近日，青岛市医疗保障局发布《关于进一步做好城镇职工生育保险工作的通知》，明确青岛市生育保险待遇标准，微信公众号“劳动法专业律师”予以转发，有关注者询问与之前有何变化，其实本次通知关于生育医疗费只是在语言表述上更为严谨，没有实质变化，主要变化在于生育津贴的计算基数。很多人不清楚生育医疗费的报销标准，借着解读新文件的机会，同时将青岛市生育报销的现行标准予以分享。本期目录索引一、生育报销费用种类及修改要点二、女职工生育医疗费用（一）计划内生育医疗费（二）计划生育手术费用三、生育津贴（一）计算基数（二）当年度新成立的用人单位计算基数发生重大变化（三）增加调整缴费基数影响生育津贴的情形四、男职工生育补助金一、生育报销费用种类及修改要点由医疗保险基金承担的费用主要由女职工生育医疗费用、生育津贴和可能产生的男职工生育补助金。具体如下图所示：

最新的《关于进一步做好城镇职工生育保险工作的通知》较《关于做好青岛市生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关问题的通知》（青医保发〔2019〕23号）有哪些修改呢？下图是本次修改要点：

二、女职工生育医疗费用女职工生育医疗费包括计划内生育医疗费和计划生育手术费。（一）计划内生育医疗费计划内生育医疗费包含早期妊娠检查费用和中、晚期妊娠检查费用及分娩费用三项。1.早期妊娠检查费用早期妊娠是指妊娠第14周以前的阶段，即从妊娠开始到妊娠第13周的第6天。青医保发〔2019〕23号文规定的是“医疗保险基金按规定只负担一次早期妊娠检查费用”，青医保发〔2021〕32号文修改为“医疗保险基金按规定只负担首次早期妊娠检查费用”，据了解，本次修改只是为表述更加严谨，并无实质修改，以前也是只承担首次早期妊娠检查费用。根据《关于做好青岛市生育保险和职工基本医疗保险合并实施有关问题的通知》（青医保发〔2019〕23号）的规定，市内三区及崂山区、城阳区参保职工应先到市或区定点妇幼保健机构建立《孕产妇保健手册》；其他区、市参保职工可到当地医疗保险定点医疗机构进行。生育保险基金才承担早期妊娠检查费用。根据《关于生育保险医疗费结算办法有关问题的通知》（青人社字〔2012〕205号）的规定，生育检查类实行限额结算方式。其中早期妊娠检查费用限额200元，超过200元的部分由个人负担。统筹范围内实际医疗费低于200元的，据实结算。2.中、晚期妊娠检查费用参保女职工在医疗保险定点医疗机构进行中、晚期妊娠检查的由生育保险基金按规定承担相关费用。多次妊娠检查可在不同的医疗保险定点医疗机构进行，并按规定结算。根据《关于生育保险医疗费结算办法有关问题的通知》（青人社字〔2012〕205号）的规定，生育检查类实行限额结算方式。其中中、晚期妊娠检查费用限额500元，超过500元的部分由个人负担。统筹范围内实际医疗费低于500元的，据实结算。3.分娩费用参保女职工在医疗保险定点医疗机构分娩的由生育保险基金承担相应的费用。根据《关于做好生育保险分娩医疗费结算有关问题的通知》（青医保办字〔2020〕37号）的规定，对顺产、难产、剖宫产三种分娩方式，统一确定生育保险统筹范围内的医疗费结算标准，实行人均定额包干结算方式，统筹范围内个人不负担医疗费。结算标准按照医院级别分别确定。（实际根据《青岛市人力资源和社会保障局关于调整生育保险分娩医疗费定额结算标准的通知》（青人社办字〔2017〕24号）的相关规定，顺产、难产、剖宫产三种分娩方式的人均定额结算标准,三级医院由原3800元调整为4200元，二级医院由原2900元调整为3300元，一级医院暂维持原2000元不变。）人均定额结算是医保经办机构与定点服务机构之间的一种结算方式，实行超支不补、结余留用。各定点服务机构应严格按照生育保险政策加强管理服务，不得将人均定额结算标准限定到每个生育职工，不得将生育保险统筹范围内的医疗费用转嫁给职工个人负担。对剖宫产子宫肌瘤剔除术等13个分娩相关病种，其医疗费实行限额结算方式。生育保险统筹范围内超出限额结算标准的，超出部分由个人负担，低于限额结算标准的，由基本医疗保险基金据实支出。具体标准见下表：生育保险分娩医疗费结算方式及结算标准单位：元病种一级医院标准二级医院标准三级医院标准实行定额结算方式的分娩病种顺产  难产   剖宫产200033004200实行限额结算方式的分娩相关病种剖宫产子宫肌瘤剔除术360045005400剖宫产卵巢肿瘤切除术390048005700剖宫产阑尾炎切除术420051006000二次剖宫产（瘢痕子宫）400049005800多胎妊娠顺产310040004900多胎妊娠难产320041005000多胎妊娠剖宫产370046005500顺产产后出血保守治疗380046005600难产产后出血保守治疗380046005600剖宫产产后出血保守治疗380046005600顺产产后产褥感染380046005600难产产后产褥感染380046005600剖宫产产后产褥感染380046005600（二）计划生育手术费用计划生育手术费用是指放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及绝育术后的复通手术等发生的符合生育医疗费支付范围的医疗费用。根据《关于生育保险医疗费结算办法有关问题的通知》（青人社字〔2012〕205号）的规定，实行计划生育手术以及计划生育手术并发症发生的生育保险统筹范围内的医疗费，实行限额结算方式，超过限额标准的部分由个人负担。统筹范围内实际医疗费低于限额结算标准的，据实结算。具体限额见下表：计划生育手术类（实行限额结算方式）早期妊娠门诊流产350门诊人工流产放置（取出）宫内节育器400放置宫内节育器150取出宫内节育器150避孕药皮下埋植或取出术150宫腔镜下取出宫内节育器600开腹(或经腹腔镜)取环术2000输卵管结扎术1200输精管结扎术600三、生育津贴生育津贴是本次修改的主要点。（一）计算基数青医保发〔2021〕32号文将青医保发〔2019〕23号中原表述“生育津贴以职工生育时所在用人单位当年度1月份正常缴纳医疗保险平均缴费基数”修改为“生育津贴以职工所在用人单位上年度月平均工资核定的缴费基数计发”。实际上目前施行的职工生育时所在用人单位当年度1月份正常缴纳医疗保险平均缴费基数就是按照上年度月平均工资核定的。10月21日，张律师与医保部门核实，医保部门给出的答复是本条其实与原规定一致，只是为了严谨、统一修改了表述，实际执行还会以职工生育时所在用人单位当年度1月份正常缴纳医疗保险平均缴费基数为准。因青岛市医疗保障局尚未作出正式解读，后续在确定缴费基数过程中如有变化将在本文置顶评论中予以补充。对于具体计算方式还是按照之前的规定，平均缴费基数除以30,作为一天应计发的生育津贴，按对应享有的生育津贴天数计发。（二）当年度新成立的用人单位计算基数发生重大变化对于当年度新成立的用人单位的生育津贴计算基数，青医保发〔2019〕23号规定的是“以当年度首次参保月份的单位正常缴纳医疗保险缴费基数”，本次修改为“单位当年度首次参保月份至该女职工生育月份为时间段计算的该单位职工月平均缴费基数”。首次参保月份可能只是部分工资标准较高的管理人员，后续招聘的一些工资标准较低的员工可能并非在首月参保，该计算基数可能远高于单位的实际缴费平均工资，修改后的基数更符合单位的实际情况。而且以前的规定容易让部分新成立的用人单位有漏洞可钻，如果新成立的用人单位参保首月都是公司的管理人员，缴费基数均为上限，后续招聘的女职工当年度生育的，生育保险基金就需要支出非常高的生育津贴。对于具体计算方式还是按照之前的规定，平均缴费基数除以30,作为一天应计发的生育津贴，按对应享有的生育津贴天数计发。（三）增加调整缴费基数影响生育津贴的情形正常情况下因补缴社会保险等产生的调整社会保险缴费基数不会影响生育津贴的计算基数，但全省全口径城镇在岗职工平均工资（社会平均工资）调整的缴费基数是全省统一调整的则影响生育津贴计算基数标准，除此之外，本次增加了因机关事业养老保险制度改革调整的缴费基数也会影响生育津贴计算基数的标准。四、男职工生育补助金男职工在用人单位参加职工社会医疗保险，享受医保统筹待遇期间，其未参加居民社会医疗保险的配偶符合计划生育政策规定住院分娩，不符合享受女职工生育医疗费用待遇的，男职工按照女职工生育医疗费用标准的50%享受生育补助金。参保男职工未按规定连续缴纳医疗保险费的，不享受生育补助金待遇。男职工配偶参加居民社会医疗保险的，符合计划生育政策，在定点医疗机构住院分娩，按现行标准享受住院分娩报销待遇。其配偶住院分娩医疗费报销金额低于男职工应享受生育补助金标准的，按规定予以补足差额。具体标准为男职工按女职工在相应定点医疗机构生育分娩（顺产、难产、剖宫产）医疗费定额标准的50%享受生育补助金。检查类、流引产类、住院保胎及并发症类等医疗费用不纳入支付范围。