【文献快递】立体定向放射外科治疗脉络膜丛肿瘤

《Neurosurgery》杂志2020年12月 28日在线发表 美国、捷克、印度、加拿大的Andrew Faramand, Hideyuki Kano, Ajay Niranjan,等十五位专家联合撰写的《立体定向放射外科治疗脉络膜丛肿瘤:国际放射外科研究基金会报告Stereotactic Radiosurgery for Choroid Plexus Tumors: A Report of the International Radiosurgery Research Foundation》（doi: 10.1093/neuros/nyaa538.）。

背景:

脉络丛肿瘤（Choroid plexus tumors ，CPT ）是一种罕见的发生于脉络丛的上皮性肿瘤。全切除术(GTR)可以治愈，但并不总是可行的。

目的:

通过多中心项目评估伽玛刀立体定向放射外科(GKSRS)作为WHO I-III级CPT主要的（primary）或辅助治疗选择的作用。

脉络丛肿瘤(CPT)是一种罕见的肿瘤，通常是良性的、上皮性的脉络丛肿瘤，最常见于儿童，占成人脑肿瘤的不到1%。因为肿瘤肿块肿块效应或脑积水，大多数患者表现有颅内压增高的症状。手术切除仍然是治疗的选择，全切除术(GTR)有望治愈。然而，由于这些肿瘤的位置较深，接近关键结构，且血管密度高，GTR有时会很困难。Krishnan等报道，41例患者中有18例(44%)的结果为次全切除术。在这18例患者中，有9例(50%)观察到进展延迟。Bahar等人对23例患者进行了单中心分析，报告中位无事件生存期为7.6年。抵抗性或复发性脉络膜丛乳头状瘤(resistant or recurrent choroid plexus papillomas ,CPP)的额外治疗方案包括重复手术、化疗、放射治疗和立体定向放射外科(SRS)治疗。

在以前的单中心研究中，报道了6例接受SRS治疗复发性CPT的患者的预后。6例患者共有11处局部或远处复发肿瘤。4处肿瘤得到局部肿瘤控制，无进展期为7、16、18和41个月。软脑膜播散（Leptomeningeal seeding）可发生于组织学良性肿瘤。

文献中大多报告所讨论想SRS在治疗CPT中的结果的是单个病例报告或小的病例系列。本研究的目的是评估伽玛刀SRS (GKSRS)作为CPT的主要和辅助治疗选择的作用。

方法:

共纳入32例患者(女性20例)，共43处接受治疗的肿瘤纳入分析。共有25例患者(78%)进行初始（initial）手术切除。中位肿瘤总体积为2.2 cc，中位边缘剂量为13 Gy，最大剂量为25.5 Gy。

所有患者在局麻下，辅以轻度静默镇静（supplemented by mild intravenous sedation），安装立体定向头架。行伽玛刀治疗。4例儿童采用全麻。所有患者接受单次治疗。

共有43处肿瘤接受治疗，其中15例患者(35%)最常见的部位是第四脑室。治疗病灶的中位数为1处肿瘤(范围为1-5处肿瘤)。中位治疗肿瘤体积为2.2 cc(范围，0.4-11.6 cc)，中位边缘剂量为13 Gy(范围，11-25 Gy)，中位最大剂量为26 Gy(范围，20-50 Gy)。

结果:

患者的局部肿瘤控制率为69%。低级别肿瘤在1年、3年和5年的局部肿瘤无进展生存率(PFS)分别为90%、77%和58%。高级别肿瘤在1年、3年和5年的精算局部肿瘤无进展生存率(PFS)分别为77%、62%和62%。低级别CPT组和高级别CPT组间局部肿瘤控制率无显著差异(P =0.3)。性别、年龄和切除程度与所治疗的肿瘤的无进展生存率(PFS)无关。6例患者在初始（initial）SRS治疗后中位22个月出现远处颅内播散。精算的远处脑肿瘤在1年、2年、5年和10年的无进展生存率(PFS)分别为93%、88%、78%和65%。3例患者(9%)在治疗后中位11个月出现持续的有症状的放射副反应。

6例(19%)患者发现新的远处脑转移。从首次GKSRS到检测到远处肿瘤的中位持续时间为22个月(范围为9-96个月)。因素如年龄,性别,级别,治疗肿瘤体积,治疗病灶数目,边缘剂量和最大剂量,从手术到GKSRS间隔时间,切除程度与远处肿瘤的控制率好坏无关。

13例患者(41%)需要额外治疗以治疗新发或复发性疾病。3例患者需要手术切除后再行GKSRS。9名患者(28%)接受了补救性GKSRS, 3名患者发生脊髓病变，需要化疗和放疗联合治疗。初始GKSRS和重复治疗之间的中位持续时间为16个月(范围4-145个月)。除了2例需要进行第三次抢救性GKSRS手术的患者外，所有患者都实现了局部和远处肿瘤控制。

与GKSRS相比，共有15例患者(47%)报告症状没有变化，而9例患者(28%)报告症状改善。8例(25%)报告有新的或恶化的症状。其中2名患者出现了与肿瘤进展相关的新症状(视力丧失和头痛加剧)，而其余6例患者(19%)出现了症状。有2例患者在GKSRS后1个月和3个月出现症状和影像学改变，根据MRI诊断为早期迟发性损伤。其余4例患者进展较晚，在治疗后10,11,24和56个月出现症状并伴有相关影像学改变。6例患者中有2例在GKSRS前接受过常规放射治疗。6例患者中有1例是在对复发肿瘤的GKSRS治疗后发生的。较高的边缘剂量和最大剂量与放射副反应（ARE）的发生无关(P = .07)。4例患者接受类固醇、维生素E和己酮可可碱（pentoxifylline）的联合药物治疗。1例患者需要手术，1例患者症状轻微，不需要治疗。3例(9%)患者经药物治疗后症状持续。1例患者在GKSRS后因肿瘤进展而出现脑积水。

讨论：

脉络丛肿瘤(CPT)代表了一系列的肿瘤，从分化良好的乳头状瘤(WHO分级为I级)到中级的（intermediate）、不典型CPP (WHO分级为 II级)，再到最具进袭性(aggressive)的CPC (WHO分级为III级)。这些肿瘤更常见于儿童。最常见的位置是第四脑室，其次是侧脑室和第三脑室。位置也可能因年龄而异，儿童通常表现为侧脑室肿瘤，而成人表现为第四脑室肿瘤。大多数脉络丛肿瘤(CPT)患者除了伴有肿块占位效应相关的神经症状外，还伴有颅内压增高和脑积水的体征病变。治疗方案包括手术、放射治疗、放射外科、化疗或综合治疗。手术切除是脉络丛肿瘤(CPT)的首选治疗方法。全切除术（GTR）通常能实现长期的肿瘤控制，是这种疾病的医疗标准。与次全切除术相比，全切除术（GTR）与较好的无进展生存率（PFS）和总体生存率（OS）相关。然而，即使采用全切除术（GTR），患者仍可能出现肿瘤复发，据报道复发率高达25%。此外，由于肿瘤的富血管性（high vascularity），GTR常常是困难的，术中出血继发的围手术期死亡率可高达12.5%。

关键结果

在本报告中，69%的患者实现了局部肿瘤控制，低级别肿瘤在1年、3年和5年的局部肿瘤PFS率分别为90%、77%和58%。高级别肿瘤在1年、3年和5年的精算局部肿瘤PFS率分别为77%、62%和62%。只有20例患者有组织学分级，因此需要更多的数据来确定基于WHO CPT分级的肿瘤控制率是否存在差异。19%的患者在初始（initial）GKSRS治疗后中位22个月时检测到远处颅内播散。精算的远处脑瘤1年、2年、5年和10年无进展生存率分别为93%、88%、78%和65%。41%的患者需要额外的治疗，其中大多数接受了重复的GKSRS。第一例用GKSRS治疗的脉络丛肿瘤(CPT)是一个松果体区脉络丛肿瘤(CPT)，最初诊断为立体定向活检，然后用GKSRS治疗。术后17个月，作者报道了显著的肿瘤消退和良好的临床结果。Kim等报道了6例GKSRS治疗的患者的预后，共11处肿瘤，其中4处病灶局部控制，7处病灶进一步进展。在大多数报道中，GKSRS的使用仅限于复发性或远处疾病，或作为不完全切除术后的辅助治疗。Koh等报道1例CPP患者因术中肿瘤大出血行次全切除术，术后对残留病灶行GKSRS，未发生复发或转移。另一位CPC患者接受了GKRS治疗，肿瘤控制良好。

分割放射治疗

分割放射治疗也被用于降低局部和远处肿瘤的复发率。Mazloom等发现，在肿瘤完全切除的同时，脉络丛癌（choroid plexus carcinoma，CPC）患者术后经颅脑脊髓照射后可改善总体生存率（OS）和无进展生存率（PFS）。鉴于CPC和Li- Fraumeni综合征之间的强烈联系，仍然有必要权衡辐射诱发恶性肿瘤的潜在风险和颅脑脊髓照射的好处。 Bettegowda等人发现，接受单独放疗或联合化疗的CPC患者与未接受放疗的CPC患者在复发和/或生存方面没有统计学上的显著差异。考虑到CPP的惰性，通常是不需要放射治疗的，并且报道表明放射治疗对肿瘤复发没有额外的好处。在本报告中，没有一例患者在GKSRS后接受放射治疗。

虽然有一些限制，本报告增加了额外的结果数据，说明GKSRS在CPT治疗中的潜在作用。手术仍然是一线治疗的选择，特别是当肿瘤易于接近，并有症状性肿块占位效应时，因为它提供了组织诊断和GTR可能获得最高的治愈机会。尽管有上述的一些限制，但对于进袭性较强的肿瘤，当不能完全切除时，或对于深部病变，GKSRS可以安全有效地用于控制进一步的肿瘤进展或治疗新的远处疾病。

结论:

GKSRS是一种微创替代治疗策略，适用于影像确定或手术后复发的低级别和高级别CPT患者。

GKSRS是一种与CPT患者早期肿瘤控制率相关的微创治疗策略。虽然需要连续的影像和临床随访来发现延迟的远处肿瘤发展，这样的肿瘤也对补救性GKSRS治疗有反应。