值得收藏：内科杂病主治药对140则

​咳嗽是中医中具有独立性的一种疾患。中医所称咳嗽常对应，现在医学中，上呼吸道感染、急慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎等疾病, 若出现以咳嗽为主症, 或其他原因引起的慢性咳嗽，这些疾病都可以参照咳嗽进行辨证施治。刘渡舟教授是，北京中医药大学已故终身教授、博士研究生导师, 当代著名的中医学家，刘老行医、执教半个多世纪，形成了鲜明的学术思想和医疗风格。尤善治疗呼吸系统疾病。今天小师妹把刘渡舟教授治疗咳嗽的经验分享给大家，供临床优秀的中医师参考学习。01治疗咳嗽十法01 疏风散寒, 宣肺止咳法■ 若风寒之邪外束肌表, 内袭于肺, 肺卫失宣, 肺气闭郁, 不得宣通。咳嗽声重, 气急咽痒, 咳痰稀薄色白, 伴见:鼻塞, 流清涕, 头痛, 肢体酸楚, 恶寒发热, 无汗, 舌苔薄白, 脉浮紧等。治：宜疏风散寒, 宣肺止咳刘老常用杏苏散加减。药用：苏叶9g, 杏仁9g, 半夏9g生姜6g, 陈皮6g, 茯苓9g前胡9g, 桔梗9g, 炙甘草6g。■ 若寒邪偏盛, 表气闭郁, 影响肺气的宣发肃降功能,则发咳喘。治：宜麻黄汤解表散寒, 宣肺平喘。刘老指出：麻黄剂治疗咳喘疗效卓著, 除麻黄汤以外, 小青龙汤、麻杏甘石汤以及后世的定喘汤等治疗咳喘的效方, 都以麻黄为主。■ 若太阳中风, 迫肺气逆, 失于宣降, 故见咳喘、胸闷、头痛、汗出、恶风等。此为中风表虚兼肺失宣降之证。治：宜解肌祛风, 降气平喘。方用：桂枝加厚朴杏子汤。方中以桂枝汤解肌祛风, 用厚朴、杏子降气定喘, 并能化痰导滞, 为表里兼治之剂。临床用于治疗风寒表不解, 而见发热、汗出、咳喘等症。02 疏风清热, 宣肺止咳法■ 若风热犯肺, 肺失清肃。而见咳嗽频剧, 气粗或咳声音哑, 咯痰不爽, 痰黏稠或稠黄,伴见：咽喉燥痛, 鼻流黄涕, 口渴, 头痛肢楚, 恶风身热, 舌质红, 苔薄黄, 脉浮数等。治：宜疏风清热, 宣肺止咳。刘老常用方：桑菊饮加减。药用：桑叶9g,菊花6g,杏仁8g桔梗8g, 连翘6g,薄荷3g芦根8g, 甘草3g临床常用加减：痰黏咳吐不清加浙贝、瓜蒌皮;口渴咽干加天花粉、玉竹;午后热势升高加生地、丹皮;咽喉肿痛的加玄参、板蓝根。刘老指出：本型的辨证要点与风寒型咳嗽正好相反,其突出症状：发热不恶寒, 午后发热, 口干口渴, 咽痛,脉象：脉浮而数, 苔薄白干或黄等。治：宜辛凉清宣肺表。■ 若外感风邪入里化热, 壅遏于肺, 宣降失司则为肺热咳喘。症见：咳逆气急, 甚则鼻煽, 身热不解, 口渴, 有汗或无汗。舌象：舌苔薄白或黄, 脉浮而数等, 治宜辛凉疏表, 清肺平喘方用：麻杏石甘汤加减。刘老指出：本方用麻黄配石膏, 又大于一倍以上, 则使麻黄宣肺止喘, 石膏清热凉肺而相得益彰, 自无助热伤津之弊。杏仁配麻黄, 则宣中有降;甘草配石膏, 则清中有补, 且能缓急护心。此方如不用石膏而用芩、连苦寒沉降, 则反碍肺气之宣;如不用麻黄之轻宣辛开, 即使石膏之清、杏仁之降, 因无宣开之药而无济于事也。03 疏风清燥, 润肺止咳法■ 若风燥伤肺, 肺失清润。故见干咳作呛, 无痰或有少量黏痰, 不易咯出,伴见：喉痒, 唇鼻干燥, 咳甚则胸痛, 或痰中带有血丝, 口干、咽干而痛, 或鼻塞, 头痛, 微寒, 身热舌象：舌质红, 苔薄白或薄黄、干而少津, 脉浮数或小数等。治：宜疏风清燥, 润肺止咳。刘老常用方：桑杏汤加味药用：桑叶9g, 杏仁9g, 沙参9g浙贝9g, 栀子9g, 豆豉9g甜梨皮9g。临床常用加减法：气喘者加瓜蒌仁、枇杷叶;口渴能饮者加生石膏、麦冬;发热、舌红、脉细者加生地。刘老指出：本型辨证要点基本同风热型咳嗽, 但此证伤津肺燥有“三干” (口干、咽干、鼻干) 症状是其典型特点, 个别病例有胸痛。其突出症状是：咳痰不爽、痰稠或黄、量少且黏, 口中发干或咽痛, 发热比恶寒明显,有的下午体温上升, 脉浮数, 舌苔薄白而干或黄等, 临床当须明辨之。04 温肺化饮法若水寒之邪射肺, 肺气失于宣降, 津液不化, 变为寒痰冷饮, 使肺气受阻, 逆而为咳。症见：咳嗽, 痰色稀白, 落地成水, 或亮如蛋清, 触舌而凉, 因痰多作咳,故伴有短气不欲饮等证,脉象：其脉弦, 舌苔白。治：宜温肺气, 散水寒方用：小青龙汤治之药用：麻黄9g, 桂枝10g, 干姜9g五味子9g, 细辛6g, 半夏10g白芍9g, 炙甘草10g。刘老指出：小青龙汤虽是治疗寒饮咳喘的一张名方, 然而其性辛烈发散,用之不当则有伐阴动阳之弊, 临床在使用本方时应掌握以下5个关键环节。辨气色：因寒饮为阴邪, 必伤阳气, 而使心胸之阳不温, 则荣卫涩而不利,不能上华于面, 故患者面部呈现黧黑之色, 称之为“水色”；或两目周围呈现黑圈, 互相对称, 称为“水环”；或者在患者的头额、鼻柱、两颊、颏下的皮里肉外显现黑斑 (如同妇女妊蝶斑) , 则称为“水斑”。辨脉：小青龙证为寒饮之邪, 故其脉为弦, 弦主饮病;抑或脉浮紧, 则为表寒里饮俱在之征;如果寒饮内伏, 浸循日久, 其脉则沉, 沉主水病。然须注意的是, 凡尺脉迟、或尺脉微、抑或两寸濡弱无力, 是为心肾先虚, 荣气不足, 血少故也。这样, 就不要滥用小青龙汤而发虚人之汗。辨舌：小青龙证为水饮凝滞不化, 肺寒津凝, 故舌苔多见水滑。舌质一般变化不大, 惟阳气受伤以后, 呈现舌质淡嫩, 此时用小青龙汤必须加减化载, 而不能原方照搬不变。辨痰涎：小青龙汤治肺寒金冷, 津凝气阻之证, 所以, 咳嗽必然多痰, 咯痰较爽。因系寒性水饮, 故其痰清稀不稠, 形如泡沫, 落地则顷刻化水。然亦有咳出之痰, 明亮晶彻, 形同鸡蛋清状, 痰冷如凉粉, 触舌觉凉为辨。辨兼证：小青龙证为水饮之证, 除咳喘外, 由于水邪变动不居, 而有许多兼证出现。如水寒上犯, 阳气受阻, 则兼“噎”;水寒中阻, 胃气不和, 则兼“呕”;水寒滞下, 膀胱气化不利, 则兼“少腹满而小便不利”;若外寒不解, 太阳气郁, 则兼“发热”、“头痛”等证。以上5个环节不必悉具, 符合其中一两个主证者, 即可使用小青龙汤。刘老尤其强调：小青龙汤虽为治疗寒饮咳喘的有效方剂,但毕竟发散力大, 能上耗肺气、下拔肾根, 虚人误服, 可出现手足厥冷, 气从少腹上冲胸咽, 其面翕热如醉状等副作用。因此, 本方应中病即止, 不可久服。一旦病情缓解, 即改用苓桂剂类以温化寒饮, 此即《金匮要略》“病痰饮者, 当以温药和之”的精神。05 通阳利水法■盖肺居胸中, 行治节之令。若水气上冲凌肺, 金寒津凝, 使肺之宣降不利, 不能通调水道疏利三焦。出现咳喘, 面目浮肿, 小便不利等证。治：宜温心阳, 利肺气, 利水平冲刘老常用方：苓桂杏甘汤。药用：茯苓30g, 桂枝12g, 杏仁10g炙甘草6g■ 因水与湿往往相因而生, 若“水心病”而阴霾用事, 水气兼挟湿浊之邪。湿性黏腻, 阻塞气机, 是以胸满;湿能生痰, 上阻于肺则见：咳嗽多痰, 头重如裹, 胸满似塞, 周身酸楚, 不欲饮食, 小便不利等。治：宜通阳化饮, 兼利湿浊方用：苓桂杏苡汤。药用：茯苓30g, 桂枝12g, 杏仁10g炙甘草6g。■若治“水心病”而兼有痰浊之邪, 其证令人咳、呕、不寐、头目眩晕不止等。刘老则转方用：苓桂二陈汤通阳利水化痰■刘老有时亦用苓桂味甘汤, 即苓桂术甘汤减白术、加五味子而成。治疗肾气素虚之人, 因误服小青龙汤发动肾气, 引发肾气不摄, 气从少腹上冲于胸, 甚或为上厥巅疾, 头目眩冒、面赤如醉、心悸、脉结、少气而喘等证。治老人下虚, 不主摄纳, 饮从下泛, 气阻升降而为喘咳之变。06 清利湿热止咳法由于自然界的气候变化、人们生活水平的提高, 膏粱厚味为人所喜,吸烟嗜酒为人所好, 则使人的体质朝着“湿热型”发展。若湿热合邪则随湿化热, 一拍即合, 湿热纠缠, 如油入面, 难解难分, 天长日久, 则依三焦划线而为湿热诸病。因肺为娇脏, 以轻清宣降为顺, 湿热浊气上迫, 使其宣降功能失常则发为咳嗽。症见：咳嗽痰多而稠黏, 痰白或黄, 胸中发满, 脘胀纳呆, 身体酸倦, 咽喉不利,兼有低烧晡热, 小便色黄, 大便黏腻不爽, 舌苔白厚腻或黄腻, 脉濡数或浮弦等。治：宜利湿清热化浊方用：甘露消毒丹加减。刘老用此方时, 必加紫菀、杏仁、薏苡仁, 减去木通, 换以通草。刘老指出：本型的辨证要点以咳喘胸满, 舌苔白腻, 脉来浮濡为主, 尤其辨舌苔非常重要, 但见舌苔白腻而厚,无论病程新久, 亦无论脉象如何, 即可投以甘露消毒丹。若湿重者, 可以将三仁汤合入;如果属于内伤久咳, 症见痰多色白、胸闷纳差、倦怠疲乏者, 可用二陈汤加减。07 疏风清燥, 润肺止咳法■若肺经燥热, 聚津成痰, 刺激气管而发生咳嗽。症状：咳嗽、痰黄黏稠、咯吐不爽为特点,兼见胸满、口干、咽干、大便干。舌象：舌苔黄, 脉滑等。治：宜清热润燥化痰方用：燥痰汤药用：黄芩9g, 旋覆花9g, 天冬9g橘红9g, 枳壳9g, 桔梗12g贝母9g, 海浮石12g, 风化硝6g瓜蒌仁12g■ 如果肺燥无痰, “三干”症状突出,咳嗽带喘, 多在夜间发作, 抑或有少量极白黏痰如丝如缕、缠咽难出、出现“丝丝”喘音, 伴见口渴欲饮,或胸胁疼痛, 舌红, 苔白夹黄而干, 脉数等。刘老则转方用：清燥救肺汤清泄燥热, 润肺养阴治之。药用：党参9g, 炙甘草9g, 麦冬12g,生石膏30g, 杏仁9g, 枇杷叶9g胡麻仁9g, 桑叶30g, 阿胶9g刘老指出：上述治疗燥痰咳嗽之两方证, 前者燥痰汤所主属于实证, 为肺及与其相表里的大肠俱实之证;而清燥救肺汤所主则属于虚证, 为肺之气阴两伤之证, 临床需鉴别之。08 清泻肺火法■若肺热内蕴, 无关外邪, 单纯肺火炽盛发生咳嗽。症见：咳喘无痰, 或痰中带血, 气急喘逆, 面肿颊赤, 烦躁口渴。舌象：舌红苔黄, 脉数等治：宜清泄肺火方用：泻白散药用：桑白皮30g, 地骨皮30g, 甘草3g粳米6g临床常用加减法：咳喘气急, 两颊绯红者加黄芩;咽痛者加射干;痰中带血者加白茅根;呃逆者加橘皮、半夏;喑哑者加诃子肉、桔梗;气喘势急, 面肿胸满为甚者加葶苈子。若“寒包火证”, 因于风寒之邪郁遏肺气, 促使原有的肺火增加, 表证无汗者, 本方加麻黄、杏仁;若痰多稠如米粥者, 本方合千金苇茎汤;如果属于肝火犯肺、木火刑金致咳者, 患者急躁易怒, 胸胁疼痛, 脉寸口浮数或弦数, 则用泻白散合黛蛤散, 清肺泻肝、化痰止咳。09 补肺清热, 敛气生津法若肺虚有热, 炼液灼津为痰, 阻留于气管, 发为咳嗽, 咳久不但伤气, 也伤肺肾之阴, 形成虚中夹实之证。症见：咳嗽吐黄浓痰, 量多易咯, 咳痰时胸中有刺痒感觉, 口干、咽干、面赤热, 四肢疲乏, 形体瘦弱。脉象：脉细无力, 舌红苔薄等。治：宜补肺清热, 敛气生津方用：百合白果汤药用：百合120g, 白果60g煎煮方法：以清水浸两药一宿, 取出, 用砂锅慢火炖之,少放一点冰糖, 待药熟可吃时连汤带药食之。每剂炖两三次, 可吃两天, 再换一剂, 服6剂为1个疗程。刘老指出：临床应用此方的要点是肺有虚热且痰多, 可资参考。10 降气化痰, 扶阳纳气法肺虽主气实为气之标, 肾主纳气方为气之本也。若火衰水盛, 水寒金冷, 津液不得少火之蒸化, 则留而为饮,上迫肺气, 气不下达, 亦不能下藏于肾, 则变生阳虚水寒, 肾冷津凝, 上盛下虚之咳嗽痰喘诸症。临床表现为：咳嗽咯痰, 胸部满闷, 呼吸不利, 短气不足以息, 伴有周身无力,腰腿酸软, 小溲频数, 精神疲倦等,治：宜降气化痰, 扶阳纳气。方用：苏子降气汤药用：苏子9g, 前胡6g, 厚朴6g半夏9g, 当归6g, 肉桂3g沉香3g, 橘红9g, 生姜6g炙甘草6g刘老认为此方有行有补, 有润有燥, 治上顾下, 标本兼施,为豁痰降气、平喘理嗽、利胸快膈、通秘和中、纳气归元之良方。02医案初诊日期：1993年6月20日。患者, 男, 5岁半。有过敏性哮喘史, 每闻异味后先喷嚏后咳继之则发气喘。近两个月病情加重, 咳喘不能平卧。检查：两肺有哮鸣音, 并伴有细小的湿啰音,血液白细胞及嗜酸性粒细胞均有增高, 体温37.8℃。诊断：过敏性哮喘合并肺部感染。给予抗生素及扑尔敏、氨茶碱等药治疗, 然气喘不见缓解。喉中痰鸣, 痰不易咳出。并伴有纳呆, 胸闷, 腹胀, 烦躁不安, 小便短赤, 大便不调等症。舌象：舌质偏红, 苔白厚腻, 脉来滑数。辨为：湿热羁肺, 积而生痰, 痰湿上阻, 肺气不宣, 因而发生喘咳。拟芳香化浊, 清热利湿, 宣肺平喘为急务。方用：甘露消毒丹合三仁汤加减。药用：浙贝12g, 菖蒲10g, 射干10g白蔻仁10g, 茵陈10g, 滑石12g藿香8g, 杏仁10g, 薏苡仁12g黄芩6g, 栀子8g, 通草10g桔梗10g, 厚朴12g, 前胡10g紫菀10g嘱服7剂。服药后, 咳喘明显减轻, 夜能安卧, 胸满不发, 再服7剂, 咳止喘平。两肺哮鸣音及湿啰音全部消失, 血象恢复正常, 诸恙皆瘥。按：肺居于上, 为相傅之官, 有治节之能, 为五脏之华盖, 其性清属金而主一身之气。肺畏火, 叩则鸣, 最忌痰、湿等有形之邪气而使其宣降不利。本案气喘而身热不扬, 纳呆、胸闷、小便短赤, 舌苔厚腻, 脉来滑数,反映了湿热挟痰浊之邪上阻肺气之象。治疗之法, 宜清利肺湿热, 芳香化浊为主。用方为甘露消毒丹合三仁汤加减:方中茵陈、滑石、薏苡仁、通草、黄芩以清气分之湿热;杏仁、射干、贝母、桔梗、前胡、紫菀宣利肺气, 化痰平喘;肺主一身之气, 气行则湿化也, 藿香、白蔻仁、菖蒲芳香化浊, 悦脾行气。诸药配伍, 对湿热壅盛等证, 用之则每获良效。刘渡舟教授师古而不泥古，对《伤寒论》研究精深，尤精于呼吸系统疾病，在呼吸系统方面积累了丰富的经验。