虚郁兼有，该如何抓问题的重点？李玉宾医案解析
李玉宾《中医临证带教班1期》第9课病案一
望诊
病案一：张某，男，41岁，天津人，
咱们开始望诊……，大家开始一一望诊并叙述。
刚才望诊，我们能看出来的问题基本上都说出来了。只是刚开始的时候，可能没说到点子上，意思是说出来了，重点表述的不太突出。我们望诊一定要先望神，神气是最重要的，后面慢慢都说的都比较到位。
一看整个神气，是不清透的，晦暗的，蒙着一层东西，尤其老远一看，就跟蒙着一层黑色面纱一样，这个感觉，蒙蒙的。这种不清透，神气不够清透，一定是内在的气不够清，肾气不够足，透不出来，一定有虚的一面。
另一方面，这个神气，倒不是说面色很枯，没有那个枯的感觉，只是不清透。如果肾气真的虚得非常厉害，肾精枯萎了，那整个人就一片枯燥之象，枯萎之象。他还不那么明显，看着还有点油光，有一点油润的感觉，只是这个光不够清透，比较浊比较暗。那么这种情况就是郁结或者浊气是主要的原因，而肾气虚是次要的原因。
这种面色，有同学说面色黧黑，比较恰当，差不多算是黧黑，黧黑比这个还要黑一些。这种黑在临床上相对来说比较少见一些，不能说见不着，比较少。我还见过比他更典型的，比这个还黑，老远一看就跟非洲人一样。
这种黑实际上有两个原因，就是我们刚才讲的虚和郁，这两方面的原因。肾主水，其色黑。肾虚的时候，肾中精气无以外达，就是精气出不来，精气出来是很光彩的，精气出不来的时候，就是本色的外露，水气的外散。
所以有一些女性，有黄褐斑，肾气很亏的时候，面色比较晦暗。有黄褐斑，其实也是水气外泛的一个表现。包括女性怀孕的时候，也会显得黑一些，是因为胎儿发育，小孩阳气足，肾气比较足，肾气太足了，然后把水气给冲出来了，也是这个水气。但是那个水气它是带着光彩，比较好的那个黑色。这个有点晦暗的黑色，是一个虚为主的水气外泛，这是其一。
其二就是这种内在的，比较深的郁结，气郁和血瘀并存的时候。你看血瘀，陈旧的瘀血，久病入络的时候，中医有一个名词叫肌肤甲错，面色黧黑，是陈旧瘀血的一个症状。实际上就是这种久病入络，陈旧的郁结，郁结得比较深，时间久，久而久之不能缓解，这个气自然就浊了，老郁在这儿，气一浊，就不够清透了，那么也会透出一股浊气来，黏浊之气。
那么这种气，和肾虚的外泛的水气合在一块，就是我们看到的这种濛濛的，发黑发暗的这种感觉，就是既不够清透，又偏黑。其实它是两种因素，主要是肾虚和陈旧的郁结带来的浊气，这两方面的因素合在一块儿，导致这种外在的象。这两种因素，以郁结为主，肾虚为辅。
他这种黑，还是带着一点点光泽的，又不清透的。他不是那种完全枯萎的，完全枯萎的那种黑就是肾虚了，单纯的肾虚。他是那种郁结为主，肾虚为辅，越黑郁结越重。这是单纯从神气和面色来看，是这么个问题。
然后很多人注意到，头发稀疏，肾精不能上达，发为肾之华，肯定肾阴亏了。两侧鬓角头发明显的偏白，两侧是肝胆，那就是肝郁，白肯定比稀疏还要严重一些。这也说明郁结重，肾虚轻，从头发的分布、颜色我们能看出一点来，他也是郁结重，肾虚轻这么一个情况。
如果我们注意一下他的眼神，他的动作，你看他刚才坐在这边半天没动，就跟一个雕塑一样，看到了没有？一般人坐在这里都会多多少少会动一点，他坐在这不动的，非常的沉稳，这不是一般人，过于沉静。实际上就是他这个气场是内敛的，压抑的，而且眼神比较沉静，沉静当中带着一种刚毅坚定的感觉。你会觉的那个眼神是压下来，把自己也压下来的这种感觉。
所以他这种心态，做什么事，都是坚定不移。说做肯定是一直做下去，不会停下。如果说的好听点，这是老黄牛，套上套子就跟耕地似的，不知道停下来，不知道歇一歇。说的不好听，就是有点认死理。当然我们都是普通人，没有十全十美的人，模特过来了，给我们示范一下，咱不是来挑毛病的，只是就事说事。
每一个人都有自己的缺点，从理想的角度来讲，这个问题根本的原因可能就是，心里总想做成什么事，非常坚定地想做成什么事，这个思想非常的坚定。一方面来讲这是好事，另一方面来说，很多事情谋事在人，成事在天，有些事不见得能成，有些事不见得能够如愿。所以还要学会灵活变通，他在灵活变通这方面就稍微欠缺一些，或者责任感太重，或者说心里追求成功的愿望太强等等。总之就是不达目标誓不罢休，总有一种这个感觉。
这样的话，容易给自己带来过多的压抑，过多的负担。这种负担长期的压下来，它必然导致什么？最首先，肝气郁结，就郁上了，肯定有很多不如意的事，人家没事给自己减负担，他是人为地给自己挑担子，压力就比较大。久而久之，这种压力就把气血郁在里面，气血一郁，必然脾胃就差一些，气血流通就差一些。这个肾气由下往上它这个距离比较远，首当其冲就是头发，这个年龄根本不应该有白头发，比我大不了多少。所以肾精上不来，头发肯定就白了。然后郁结重的地方，头发稀疏就厉害，还白了。郁结越重，气血过来的越少，所以看头发的分布，你就能大概知道他的问题。
当然好处就是，毕竟年龄在这儿，不是七老八十，是个中年人，底子还在这儿，不是太糟糕。
这个年龄出现这种情况不正常，是不应该的，不应该这么早就出现这种面色，头发这么稀疏，鬓角又有这么明显的白头发，这是不应该的，六十岁还差不多，还差二十年，有点太早了。
那么根源是什么？慢慢的你会发现，五脏六腑，它内在的精气和外在的这种表象，其实都是内在心性的一种外在的体现。最根本的根源就是心性，也不是说刚强，过于坚定。我觉得这个禀性可以再柔和一下，或者再轻柔一下，再灵动一些，遇事处理问题的时候，再善于变通一下。这样的话，自己给自己减负，负担就会减轻一些，负担一轻，心量，心气就打开了，心气打开了就不会有那么多的郁结，或者说郁闷，一气跟着就转开了。那脾胃好了，气血足了，肾精充沛了，脸色就红润了，头发慢慢就会密一些，也不会白了，还会变黑的，六十岁之前头发都可以变黑，都没问题。
所以你看，他的眼神给人的感觉，不是很高兴往外放着光芒，是内敛的，是往下沉的，好像在看东西，眼神是往下的，是这种感觉。以后多高兴高兴，眼神多往上看一看，给自己减轻一下负担。
刚才大家基本问题都看出来了，只是对这个问题的重点把握还不好，就是抓问题要抓重点。神气方面，你一看你就知道这种灰蒙蒙的感觉，因为不是枯萎的，有点油润性，这一定是郁结在里面，这是最关键的，这是核心。然后你再看他的眼神，是那种明显的内敛的，不柔和的，那肯定是心性比较结实的那种人。
所以外在的这些，所谓五官开窍，包括这种肤色，头发，等等外在的表现，那是给我们提供佐证的，我们要看的最关键的就是神气，神气就是我刚才跟大家说的，一个是眼神，一个就是面部的神光。这个其实最好看，一眼就看出问题的本质，这是最核心的东西，后面就是气血层面的东西，再表浅一点，外在对应的五官开窍的东西。这一点大家基本上已经有感觉了，只不过在抓重点这方面，还要再进一步。
脉诊和舌诊
下面咱们看看脉诊和舌诊，大家过来摸脉……。
舌脉这一块，你看，我对脉诊的要求一直不是很高，刚开始能把整体的脉气摸出来就可以了，具体的分布，摸得准不准都问题不大。你首先要把全局搞清楚，全局不清楚，局部摸的再清楚，可能解决不了整体的问题。所以我没有在脉象当中说哪一部脉，你非得要摸的多清楚，没给大家提这样的要求。把两个手的脉当成一部脉来摸，去感受这个整体的感觉，先把整体的感觉学会了，然后再慢慢地细分，这个也不是非得要求一步到位，都分得那么清楚。
这个整体的感觉，你看，首先这个脉搭上去是沉的，不是浮在上面。脉沉，基本上是两个原因，一种就是气郁，一种就是气虚。气虚的话，脉沉而软，无力，软趴趴的，一按下去没东西了，这个明显不是。一按下去，他里面的气还是比较纠结的，有同学说摸着有点麻手，脉气在里面有点黏黏的，不够清透，不够痛快。而且这个脉气越沉取，力量相对越大一些，这就是气郁于内，不得外发的一个特征。
至于脉比较黏浊，连续性不好，一方面是他本身正气比较虚，这种推动流通的力量比较弱。另一方面也是他本身病情的特点，气郁包括里面的痰浊这种郁结之气，结合在一块儿，导致这个气不够清透，不够通畅，所以你摸着就不痛快。那正气也虚，充盈不起来，所以有不连贯的这种感觉。
有同学说，脉还有点软是吧？你看前面你们都没提到这一点，他的脉沉取的时候，尽管你摸着是有力的，是郁在里面出不来的，是不痛快的，但是他的脉气不是那种很刚，很急，还是透着一股偏软的感觉。这个软的感觉是什么呢？一方面是阴亏，另一方面就是痰湿盛，跟现在这个夏天相应。如果是冬天，软的感觉可能不明显，可能脉急，饱满有力的那种急。夏天天气热，整个天气是开达的，所以湿气比较重，相对来说脉就偏软，也算是脾胃虚的一个表现。这种软，湿气柔软，不管是脾胃虚，还有天时的原因。总之，这种软，表示他身体内部痰湿还是比较重的。
这个脉比较黏，不通透，不够痛快是浊气，而这种湿软是湿气。湿气好去，浊气就难去一些，这是它们的区别。他的脉既不清透又有点软，痰湿或者是痰浊这两方面都有的，这一点从脉象上可以体会出来，大家这一点也都说到了。
舌诊方面，明显的一伸舌头很薄，很瘦，比较消瘦。这就是时间久了，肾精亏得比较厉害的时候，才会出现这种比较薄瘦的舌头。舌头的舌尖舌边，稍微有点艳红，淡淡的艳红，甚至有点枯燥的感觉，这是有点虚火，阴亏虚火，当然不是很厉害。舌苔是比较黏腻的，不是那种水气很多的水滑，有点枯燥的那种。实际上是因为阴亏，相对津液少，但是舌苔仍然是黏腻的感觉，这就是痰湿，痰浊交织在一块了。
所以像他这种情况，由于现在天气比较热，他阴气又比较亏，没有那么多力量把它鼓起来，所以相对显得软，没有让人一摸就觉得弹手，感觉没有郁得那么紧。甚至你摸脉的时候，会觉得正气虚更明显一点，这是因为天时的关系。从本质上来讲，这个脉象还是郁结为主，当然正气虚也很明显，刚才有同学说搞不清楚虚为主还是郁为主，虚郁都很重，但是相对而言，郁更重一些，原因就是他这个脉气不流畅更明显。脉气的不流畅同时也算是一种涩象，如果阴精很足，它就比较流畅，但是沉取摸着还比较有力，还是有一点根基，就跟我们刚才讲的面色还有一点油光，是一个意思，还有点根基。
所以他仍然还是以郁结为主，这个时候一定要去开达郁结，从轻清疏散，就是木郁达之的角度，薄荷是必须要用的一个药。从内部振奋阳气来向上疏达，肉桂是必须要用的。从祛浊气的角度，化瘀血这方面，化浊同时又能破淤血，桃仁是必用的。这种黏痰方面的郁结，黑丑是必用的。其他的调气的，稍微来一点滋养阴气的，用了一点黄精，调脾胃的，行气的，方子开出来大家可以传看一下。
这种问题的处理，我们实际这个课上，主要锻炼大家诊断这方面，诊断为主，因为大家毕竟都不是临床大夫，所以治疗这一环节，没有对大家提再多的要求，知道原则就可以了。
问答
问：李老师，可不可以用皂角？
答：这个情况用皂角也可以，但是不能用多，因为他阴精比较亏。皂角化痰很快很好，但是伤阴也很厉害。所有的痰浊，哪里来的？都是津液不能行散。津液本来是人体正常的阴精，当它不能正常的流通，布散为身体所用，就聚而成痰。你把痰浊化开，痰和津液是同源的，化痰必然伤阴。所以化痰浊的时候，如果阴精亏的比较厉害，要小心，不能多用。像他这种情况，因为现在天比较热，用一般的药流通也能动，所以没用皂角，用的话也可以，少用点，0.3克也可以，不能长时间的多用。
像他这种情况，如果冬天的话，皂角必须得用。因为现在夏天，这个气就相对容易流通，那么我们不用皂角这个问题也能解决，避免伤阴，是这个意思。冬天必须用皂角，一般的药流通不开。
问：李老师，像郁结比较重情况下，这时候用枸杞黄精怎么样？
答：枸杞子黄精这两个药都是比较柔和的滋阴的药，用上都问题不大。当阴精不足，脉偏涩的时候，脉摸着偏沉，不够流畅，其实有一点涩象了，这个时候用黄精来滋阴，更快一些。包括他的舌头，有点薄，中间有点凹陷，阴精不足，土气弱，黄精补补土中精气。
问：这个方子里面用薄荷的话力量是不是弱一些？
答：是这样，这种陈旧的，或者说这种比较粘滞的郁结，不是跟放炮一样，“嗵嗵”它就开了，不是的。它一定郁的很深，你只能跟抽丝一样，慢慢给它散开。所以像这种情况欲速不达，只能用一些缓和的药，慢慢的给它散。
薄荷是比较合适的，香附也可以，郁金也可以。如果你用麻黄，那就不行，用附子，恐怕也不行，都太急了。这个郁结就跟村里那个小胡同一样，你在里面附子麻黄就像开跑车，只能撞墙去。那这个薄荷小扇子轻轻扇着，再怎么拐弯风都吹出去了，慢慢就散出去了。所以像这种情况只能缓缓的散，很柔和的去散，可以长期的用。你用上麻黄，用上三天你试试，虚了。
问：用到一定程度之后，再去加强这块儿的力量可以吗？
答：用到一定程度后，气慢慢展开了，就可以加一点桂枝，温通心阳，一股阳煦之气。
问：现在可不可以用桂枝？
答：现在用桂枝的话，郁结还比较重，桂枝有点浮，有点急。肉桂可以少用一点，肉桂它偏沉一点。
问：你的肉桂也不少，用了6克。
答：夏天还好，冬天的话可能要少用点细辛了，也是跟季节有关。因为夏天相对来说往外散还好，肉桂跟桂枝有一个不同，桂枝比较浮，用多了容易聚在上面，引起心烦。肉桂气相对沉一些，比较纯粹一些，偏于从下往外散，所以破内在郁结的效果相对更好一些，一般不会引起心烦。桂枝用多了会引起心烦的，肉桂相对来说好一些。虽然是同一个植物的东西，部位不一样，功效也不一样。
问：全瓜蒌是？
答：瓜蒌是把痰气带出去的。瓜蒌这个药比较润，比较凉，像他这种阴精又比较亏，然后痰浊又比较多的，我们可以用全瓜蒌一边滋润，一边往下行，把痰带出去，瓜蒌比较黏的，比较润的。
问：用点大黄可以吗？
答：大黄这个药要配合着用，按说也行，为什么不用大黄呢？对他来说，瘀血的问题实际上跟阴亏相关，这个淤血，相当于血瘀日久有点枯萎了，有点燥了在里面。所以这个瘀血很难一下子下来，需要用养润的办法，用黄精，用党参，这类比较润的药，慢慢地去养一养气血，让气血相对充足一些，然后这个瘀血才能动。如果直接用大黄下瘀血，是很难下的。如果用大黄下痰浊，就不如瓜蒌和黑丑来的更柔和，更合适。因为大黄的气比较清透，比较急，适合下有形的积滞和瘀血。
问：是不是就说这种情况比较偏燥，用大黄不合适。
答：对，像他这种情况一方面是阴亏，另一方面有痰浊，浊气比较重的时候，我们是以养阴和祛痰浊为主，就可以用化痰祛浊的药和养阴的药。大黄主要是通腑和祛瘀血的，假设通腑的话，要求是腑气比较实，中土比较雍滞，他现在中土亏的，要用也可以，少量用，不能多了。
如果是那种大胖舌头，一看就比较紫暗的，瘀血很重的，中土堵得比较厉害，大黄可以随便用。大黄走得比较快，容易伤中气，他中土比较薄弱，舌头比较薄，大黄就要慎用。我们用的药都比较柔润比较缓和，慢慢的，瓜蒌黑丑都是这样的药。
问：肉桂三克和肉桂六克的差别有多大，对他来讲？
答：由于他脉比较沉，郁结比较深，我们要想把这个郁结散开，三克肉桂可能更合适一些。我为什么斟酌用了六克，这是临时用的，因为现在天气相对还比较热，再过上一个月，三伏天一过，天气很快就凉下来了，这个问题就不好解决了，趁现在天气比较热，这个郁结相对还容易散开，肉桂稍微多一点，因为后面还用了一点黄精。肉桂这个药相对还比较柔和，不像细辛麻黄那么骏烈，所以稍微量多一点，给他把内在的郁结之气，稍微散得快一些，有利于改善他的症状。
当然他阴亏比较明显，不能一直用这么多，也就这么一次两次，后面应该会减下来，现在临时把这个郁结，就跟突击一样，临时快快的散一下，是这么个意思。目的就是利用现在这个天时，他会好的快一些。
但是这个力度要把握，我用肉桂而没有用细辛，细辛就来的更快一些，但是更容易伤阴。肉桂本身气比较正，不光是往外散，同时它是带着香味的一股刚正清正之气，还有正心的作用，细辛只有宣散破结的作用，没有正心的作用。因为他这个心气比较纠结，用肉桂有正心气的作用，就跟桃仁有避邪破浊的字眼，这个道理是一样的。所以有时候用药要用一些刚正的药，就是走正道的意思。
问：祛痰的白蔻竹茹瓜蒌黑丑，就是瓜蒌祛痰是一个什么象？
答：你看，瓜蒌的根是天花粉，很寒的一个药。瓜蒌是一个收敛润降的药，一般人用瓜蒌来治上焦痰热和大便不通，总体上是润降的一个药，里面比较黏黏的，凡是黏黏的东西就跟黏痰是相应的，就可以打到里面去，就可以把痰浊带下去。
但是他阴气又比较亏，瓜蒌比较黏润，刚好一边滋润一边把痰浊带出去，跟冬瓜子是类似的。只不过瓜蒌比冬瓜子更润一些，更黏一些，适用于阴亏的情况。有一些人浊气比较重，阴气亏的不是很厉害，可以用冬瓜子。或者说有一些人浊气比较重，天气又比较热，有点透不过来了，不是单纯的阴亏，或者阴亏不明显，也不是很粘滞，只是说天气有点闷，一气稍微有点黏，走不动了，这个时候用蚕沙就更合适。单纯的气浊走不动了，用蚕沙。如果说有一点粘滞，有一点黏痰走不动了，用冬瓜子。如果说又有黏痰，又有阴亏，用瓜蒌就更合适。你看情况不同，有一些细微的区别，我们用药是不一样的。
所以你看，夏至一过，天气慢慢的就往下收了，我的药慢慢的就开始变了。前段时间蚕沙用的比较多，慢慢的就开始蚕沙和瓜蒌就并见了，慢慢的可能瓜蒌用的多一些。再以后天气再冷一些，可能气一收，黏痰就没那么黏着了，只用冬瓜子可以了，是不一样的。
问：全瓜蒌并不是考虑它清上焦的痰浊是吗？
答：瓜蒌实际上是由上往下走的，上焦的痰浊一般指肺里的痰浊，因为瓜蒌通大肠而带动肺，通过通大肠来泻肺气，达到这个目的。全瓜蒌本身其实没有特别明显的化肺中黏痰的作用，实际上是通大肠这个效果，来间接地带动肺里面的黏痰。
问：好像有人用它来治肠炎，有肠炎的时候用瓜蒌？
答：对，你看《金匮要略》治胸痹，瓜蒌薤白白酒汤，为什么用瓜蒌呀？实际上并不是说瓜蒌入心肺，而是瓜蒌走大肠，釜底抽薪，大肠一通，一清空，上面自然就下来了。以前讲课的时候讲过，瓜蒌治心梗的意思也是一样的。
问：可以加些茯苓吗？
答：不能加茯苓，茯苓是专门利中焦湿气，中焦是虚的，亏的，中焦都燥的。茯苓不是养心的知道吗？知道茯苓为什么养心呀？《伤寒论》里面“苓桂术甘汤”治心动悸，那是心阳虚，水气郁结于上，那个时候用茯苓。这个明显的不是水气郁结，那是阴亏，血瘀。所以你看这个时候不能套用经方，套用经方会出事的。
问：他这个可以用枳壳吗？
答：枳壳少用点也可以，我为什么没用？就在于他中土太弱，舌头很薄，中土太弱了。枳壳破气很厉害，比较苦，破气太厉害的话，把中气就破了，我怕它破中气。所以，在气分这方面他是偏弱的，阴分是亏的，郁结是重的，那怎么办？这个时候有一些有形的郁结，破有形的郁结，而不去耗气，把气给他留着，让它在里面慢慢转。
破有形郁结的药力虽然大，一般来说我用莪术红花，相当于在局部，力量比较大，但是整体的动静比较小，不会大动干戈。如果你要用大量的枳壳，麻黄这种，那就是来回跑，很快就把气耗了。所以要把气给他留着，让他慢慢去恢复。
问：那个莪术红花在他身上主要是什么作用？
答：把内在深部的郁结给破开，主要偏血分的郁结。
问：他那个炒白术和枳实可以用吗？
答：郁结太重了，白术偏固守，枳实破气太厉害。
问：用黄精我没用，犹豫了半天。
答：黄精我也是最后才用的，没办法，他还是虚的有点厉害。
问：佐一点三克的附子，通通下焦可以吗？
答：附子要用也可以，少用，一两克，三克就多了。你要知道附子这个药，鼓动阳气很厉害，必然伤阴。
主讲：李玉宾
北京中医药大学中医专业毕业，师从民间中医任启松老先生，深入学习以《四圣心源》为主的经典中医理论体系。擅长从象的角度研究中医，指导临床。察象辨证，从象用药，诸象结合，疗效彰著。著作《临证辨象》，校对《四圣心源》等书籍，对中医理论与临床皆有自己的心得。