Prof. Bellomo: 我如何处方CRRT?

'Crit Care'新年首发专家约稿,大牛Bellomo教授的专题述评《我如何处方CRRT》,贴图简要分享。

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  • 开始时机:虽过早开始或无预后优势,但“早”的定义研究间不一;我们的启动旨在防止或快速处理危及生命的液体、电解质,和/或酸碱失衡,及满足残余肾功能代谢和液体管理功能的需要。

  • 导管:应当有足够内径(13或13.5 Fr);右颈内功能发挥最佳,其次股再次左颈内。三腔导管有助于钙输入,但离子钙检测需取自动脉通路。

  • 抗凝:我们通常采用局部枸橼酸抗凝,除非严重肝功能衰竭或血乳酸>4 mmol/L。急性肝衰竭我们通常采用无抗凝。

  • CRRT模式:在CVVH,CVVHD和CVVHDF模式里,我们最常用的是CVVHDF模式,这种模式有关研究最多而且有助于滤器寿命。

  • CRRT剂量:通常用废液流量,我们通常处方25 mL/kg/h,并保证交付剂量至少20 mL/kg/h;某些代谢失衡严重疾病,如高氨血症和严重高钾血症我们也处方更高剂量。

  • 血流量:因模式不同而异,CVVHD时,血流量应当至少是透析液流量2倍;CVVH时,血流量应当避免使FF>25%;另外我们一般逐步提升血流量,开始25 mL/min,然后再10-15分钟内逐步调高到150-250 mL/min。当CVVHDF模式下枸橼酸抗凝时,我们一般血流量略低再120 mL/min。

  • CRRT液体:首选碳酸氢缓冲液;含磷液体有助于防止低磷血症。在枸橼酸抗凝时,我们采用商用成品血泵前含枸橼酸的置换液、无钙透析液和后置换液;枸橼酸抗凝我们采用低碳酸氢(22 mEq/L)置换液。

  • 患者液体清除:液体过负荷常见需要清除,但过高的净液体超滤(NUF)率有害,除非必要,我们一般控制在2 mL/kg/h以内。

  • 治疗监测:我们每6-8小时检测电解质;枸橼酸抗凝下,4-6小时检测离子钙、总钙和碱基;我们把通路功能、小分子清除、交付剂量、导管失功和导管相关感染等作为CRRT质量和安全的指标。

  • 何时停止:根据临床而定,一般自发尿量>500 mL/天和内生肌酐清除率>15 mL/min可作为重要参考。

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